急性肾功能衰竭是指肾脏或肾外病变所致的泌尿功能急剧降低，使机体内环境出现严重紊乱的一种临床综合征。

主要症状：恶心、呕吐、口有氨味、上消化道出血、定向力障碍、精神错乱、出血、深大呼吸、少尿、无尿、水肿。

诊断依据：一、病史：有休克或血管内溶血，药物中毒或过敏史。
二、在纠正或排除急性血容量不足、脱水、尿路梗阻等肾外因素后，每小时尿量≤17ml，或24h尿量＜400ml 者。
三、尿比重固定在1.010左右（尿比重≤1.018高度怀疑；≤1.014有诊断价值；≤1.012可肯定诊断）。无少尿甚至尿量增多且尿素氮持续上升，则为非少尿性急性肾功能衰竭。
四、血尿素氮/血肌酐≤10，尿肌酐/血肌酐≤10，尿渗透压/血浆渗透压≤1.1，尿钠≥40mmol/L（40mEq/L），滤过钠排泄分数（FFNa）＞1或肾功能衰竭指数＞2。
五、纯水清除率测定：正常值为-30，-25～-30说明肾功能已有变化，-25～-15为肾功能轻度，中度损害。-15～0为肾功能严重损害。这一指标常在临床及其他实验室阳性发现的1-3d前出现。
六、必要时可谨慎作肾活检组织检查。
七、肾前性脱水与少尿性急性肾功能衰竭的鉴别。
八、根据临床表现可分为“高分解代谢型”和“非高分解代谢型”，“高分解代谢型”急性肾衰的主要特征是：BUN上升>14.3mmol/(L.d),Scr上升>177umol/(L.d),血清钾上升>1-2mmol/(L.d),血浆HCO3下降2-5mmol/(L.d).
四（注）
                尿钠(mg%)/血钠(mg%)                                      尿钠(mg%)
          FFNa=---------------------------              肾衰指数=---------------------------- 
                尿肌酐(mg%)/血肌酐(mg%)                            尿肌酐(mg%)/血肌酐(mg%)
               
                                       尿渗透压
五（注）  纯水清除率=尿量(1h)(1-  ---------------
                                       血渗透压
                                      
七（注）    肾前性脱水与急性肾功能衰竭的鉴别
  -------------------------------------------------------                                  
         项目             脱水       急性肾功能衰竭
   ------------------------------------------------------
         尿比重          > 1.020        1.010左右
   ------------------------------------------------------
    尿渗透压（mosm/l）   > 400          < 400
    ----------------------------------------------------- 
    尿血浆渗透压比       > 1.5-2        ≤1.1
   ------------------------------------------------------     
    尿素氮（mg/d）       > 1，000       <1，000
   ------------------------------------------------------
    尿钠（mEq/l）        < 20           ≥ 40
   ------------------------------------------------------
    血尿素、血肌酐比     > 10    .      ≤10
   ------------------------------------------------------
    滤过钠排泄分数%      < 1             > 1
   ------------------------------------------------------
    肾功能衰竭指数       < 1             > 2
   ------------------------------------------------------

治疗原则
（一）原发病的治疗特别要处理好血容量不足，严重感染、休克和清创坏死组织等。
（二）初发期的治疗
1、甘露醇与速尿的使用，在5-10分钟内静滴20%甘露醇60-125ml，如2小时后仍无尿，可重复上述剂量的甘露醇加速尿240mg，如尿量不增加，则再单独用速尿480mg静滴，如尿量仍不增加则说明已确立急性肾衰不宜再用。
2、血管扩张剂   罂粟碱30mg肌肉注射，每4小时一次，持续48小时，或多巴胺静滴（每分钟1-5ug/kg).
3、钙通道阻滞剂  如异搏定对缺血性急性肾衰有保护作用。
（三）少尿期的治疗
1、严格控制水钠入量，在纠正了原来的体液缺失后，应坚持“量出为入”的原则，以保持体液平衡。每日入量=前一日尿量+显性失水（呕吐、腹泻、渗出液体、引流液等）+400ml。如有发热，体温每升高1度应增加入量100ml 。每日体重应减轻0.2-0.3kg。钠的摄入不应超过丢失的量。
2、饮食和营养   每日碳水化合物不得低于100g，蛋白质0.5g/(kg.d)，其中优质蛋白应占1/2-1/3,透析病人蛋白质可达1-1.2g/(kg.d),热量25-30kcal/(kg.d),高分解代谢者可增加至40-50kcal/(kg.d).
3、代谢性酸中毒的治疗   当血碳酸氢盐浓度<12mmol/L可补碱性药物，但应用时需先静注10%葡萄糖酸钙10-20ml以免发生手足搐搦。严重酸中毒病人应在补碱后立即做血液透析或腹膜透析治疗。
4、高钾血症的治疗  当血钾>6.5mmol/L时应做紧急处理。
（1）25%葡萄糖200ml、胰岛素12.5u,2小时滴完。
（2）10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注。
（3）5%碳酸氢钠100ml或乳酸钠80ml静注。
（4）钠离子交换树脂15g、25%山梨醇（或20%甘露醇）20ml口服，每日3-4次。
（5）导泻。
5、其它电解质失调的处理  除非有体内钠、钾总量缺乏的依据，不应随便给予补充，一般来说很少需补钠和钾。低钙血症如无症状可不予处理，高磷血症可给予碳酸钙1-3g，每日三次。
6、心力衰竭的治疗   处理原则与一般急性左心衰竭的处理相同，但在应用洋地黄类药物时要按肾功能善调整剂量，急性左心衰竭的最佳治疗措施为尽早行血液透析超滤体内过多的水分。
7、控制感染，一旦出现感染，应尽早使用有效的、对肾功能影响小的抗生素治疗。（见慢性肾功能衰竭）。
8、消化道出血的治疗   口服不含镁离子抗酸剂或静脉注射洛赛克、甲氰咪胍及雷尼替丁，但剂量酌减。
9、透析疗法  近来多主张早期透析，不但可减少急性左心衰竭，高钾血症，感染和消化道出血的并发症，而且有利于原发病的治疗和康复，此外无需严格地限制饮食，可改善病人的一般状态。
（1）高分解代谢型者（血BUN每日增高>8.9mmol/L）应立即进行透析治疗。
（2）非高分解代谢型者，出现下列情况之一者应立即进行透析治疗：
     ①尿毒症症状明显，如恶心、呕吐、精神症状等。
     ②有水钠潴留或急性左心衰竭症状。
     ③血钾>6.5mmol/L，心电图出现高钾表现。
     ④血肌酐>530.4umol/L（6mg/d1)，BUN>28.6mmol/L（80mg/dl).
     ⑤CO2-cp持续<10mmol/l补碱难于纠正。
     透析方法的选择：可采用血液透析或腹膜透析。腹膜透析设备简单，技术易于掌握，特别是对血液动力学不稳定，血压下降或有出血倾向者，应做腹透，但在高分解代谢型急性肾功衰竭、腹腔脏器开放性损伤或腹腔手术3天内，以血透为宜。持续性动静脉血液滤过（CAVH）对ATN治疗效果较佳。
（四）多尿期的治疗
当尿量>500ml/d，即认为多尿期已开始。在利尿早期的透析病人不能立即停止透析，因为此时GFR（肾小球滤过率）尚未恢复，肾小管浓缩功能仍较差，故血肌酐及尿素氮等代谢产物仍可持续增高，应继续透析到BUN、Cr及血清钾明显降低而接近正常时。当尿量增至2500ml/d或以上时，每日总入水量应为尿量的2/3，以缩短多尿期，若尿量待续在3000-4000ml/d以上7-14天后仍不减少，可用双氢克尿噻或安妥明，以免尿量过多发生低钾血症或低钠血症。
（五）恢复期治疗：根据病人情况加强调养和逐渐增加活动量，可试用六味地黄丸、金匮肾气丸等，避免使用对肾功能有损害的药物。

急性肾衰竭
一、少尿期
长 期 医 嘱
肾科护理常规
病重
或病危
一级护理
低盐优质低蛋白饮食（未透析病人）
（半流或流质）
呋塞米    40毫克  3次/日
或呋塞米      60毫克
25%葡萄溏液   40毫升
   静注  2次/日
25%脂肪乳剂   500毫升
   静滴  1次/日
凡命   250毫升 
   静滴  1次/日
碳酸氢钠   1克   3次/日
或5%碳酸氢钠   150毫升
   静滴  1次/日
金施尔康   2片   1次/日

临 时 医 嘱
血、尿、粪常规
血生化全套
尿钠、尿渗 透压、尿比重
尿尿素氮、尿肌酐
B超检查双肾、输尿管、膀胱、前列腺（男性病人）
心电图、超声心动图
肾活检（必要时）
出凝血时间
急诊血液透析或腹膜透析

注（1）确立急性肾衰竭诊断后，需边查边治，尽早明确病因，分清是肾前性、肾性还是肾后性，对肾前性和肾后性者着重病因治疗。对肾性急性肾衰竭，需搞清是肾小球病变还是急性肾小管坏死，必要时可考虑肾活检查。急性肾小管坏死较常见。
  （2）少尿期需严格记录出入量，补液量一般为显性失液量+500毫升，高热者可酌情增加。要注意补足热能，一般每天125-145千焦/千克体重，必要时需体外静脉营养。
  （3）出现急性左心衰竭、高钾血症、严重酸中毒、高分解代谢状态、顽固性高血压或神志改变者是急诊透析指征，需抓紧时间抢救。
  （4）在未发现严重并发症前进行预防性透析有利于纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，缩短病程，减少并发症，降低死亡率。合并多脏器衰竭，特别是伴有循环不稳定时，选择床边连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
  （5）积极防治感染，抗生素选择肾毒性小的药物如青霉素类、头孢哌酮等，并根据肾功能和是否透析确定剂量。

二、多尿期
长 期 医 嘱
肾科护理常规
一级护理
或二级护理
高热量半流饮食
金施尔康  2片   1次/日
百龄胶囊  4粒   3次/日

临 时 医 嘱
肾功能，血钾、钠、氯
尿渗透压

注（1）多尿期开始时，肾功能不可能立即恢复，血BUN、Cr还可能继续升高，因此必要时仍需要临时性透析支持。
  （2）治疗的重点在维持水、电解质、酸碱平衡，治疗并发症。尿量3000毫升以上时，补液量应逐渐少于尿量，一般为其1/2-2/3，过多补液会延长多尿期。
  （3）高热量饮食开始以碳水化合物为主，待尿素氮下降后转为高蛋白饮食。大量利尿时，注意电解质紊乱，及时补钾、补钠。

急性肾功能衰竭[输液组方]

(一)功能期(初发期)急性肾功能衰竭
[输液组方]
1．缺血型功能期急性肾功能衰竭
(1)血容量增高者
 1)速尿针    200mg
     静脉注射．sos
 2)5％葡萄糖注射液    250ml
   丹参针    20ml
   多巴胺针    40mg
     静脉滴注，qd
 3)10％葡萄糖注射液    300ml
   多巴胺针    10-20mg
   酚妥拉明针    5-10mg
     静脉滴注，15滴／min,sos
(2)血容量正常者
 1)10％葡萄糖注射液    500ml
   丹参针    20ml
   酚妥拉明针    40mg
   心得安针    30mg
     静脉滴注，bid
 2)20％甘露醇注射液    60ml
     静脉注射．sos
(3)血容量减少者
 1)腺嘌呤核苷酸针    30ml
     静脉注射，sos
 2)0.9％氯化钠注射液    500ml
   1％葡萄糖注射液    500ml
   10％氯化钾针    20ml
   维生素C针    2g
     静脉滴注，sos
2．肾毒型功能期急性肾功能衰竭
(1)腺嘌呤核苷酸针    30ml
     静脉注射,sos
(2)50％葡萄糖注射液    20ml
   10％葡萄糖酸钙针    10-20ml
     静脉注射．缓慢，sos
3．双侧性肾后梗阻
(1)腺嘌岭核苷酸针    30ml
     静脉注射，sos
(2)速尿针    200mg
     静脉注射，sos
(3)20％甘露醇注射液    40ml
     静脉注射，sos
 
(二)肌红蛋白尿性肾病
[输液组方]
1.10％葡萄糖注射液    1000ml
  普鲁卡因针    0.6g
    静脉滴注，sos
2.5％碳酸氢钠注射液    250ml
    静脉滴注，sos
3.20％甘露醇注射液    40ml
    静脉注射，sos
4.25％葡萄糖注射液    20ml
  地塞米松注射液    10mg
    静脉注射，sos

(三)急性溶血所致急性肾功能衰竭
[输液组方]
1.右旋糖酐70溶液    500ml
  琥珀酸盐氢化可的松针    0.2g
    静脉滴注，q6h
2.5％碳酸氢钠注射液    500ml
    静脉滴注，sos
3.20％甘露醇注射液    60ml
    静脉注射，q6h

(四)黑尿热
[输液组方]
1．5％碳酸氢钠注射液    500ml
      静脉滴注．SOS
2．蒿甲醚针    0.1×60.2g
      肌内注射，qd×2

治愈标准：
 1、尿量恢复正常，尿毒症症状消失。
 2、尿常规、血生化检验正常、
 3、肾功能检查正常。
好转标准：
 1、尿量恢复正常，尿毒症症状消失。
 2、血生化检验明显改善。
 3、肾功能有明显改善。