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疟疾
辽宁省按摩协会 / 2015-08-16

疟疾是由疟原虫引起,经按蚊传播的传染病。

主要症状:周期性寒战、高热、脾肿大、肝肿大、贫血。

(诊断要点)
(一)流行病学  夏秋季多见,病人多来自疫区,或有流行季节内疟区居留史,疟疾发作史,输血史。
(二)病史
  1.典型发作为有规律的周期性寒战、高热和出汗。发作间歇期无明显症状,发作周期为24小时、48小时或72小时。高热时伴头痛,全身酸痛。当双重或混合感染时,其规律性可发生改变。少数病人可出现凶险发作,表现为脑型,过高热型、寒冷型和胃肠道型。
  2.初发疟疾、婴幼儿疟疾、恶性疟疾及受抗疟药物影响时,均可使疟疾呈现不典型发作。怀疑新生儿疟疾应追问母亲疟疾史。
(三)体格检查
  1.脾肿大  初发3~4天脾即可触及,质软,触痛,随发作次数增加逐渐增大,质地变硬。
  2.肝肿大  发生于脾肿大之后,程度轻,肝功能大多正常。
  3.贫血  反复发作数次后,可出现不同程度的贫血,尤以恶性疟为甚。
  4.单纯疱疹  部分间日疟或三日疟病人口唇、鼻翼皮肤近粘膜处出现成簇的小疱疹,也可延及两耳,偶见肛门及外阴。
(四)辅助检查
  1.白细胞  正常或减少,单核细胞增高。多次发作后红细胞和血红蛋白均减少。
  2.疟原虫检查  检出疟原虫是诊断最可靠的依据。
  (1)血涂片:仍是迄今最常用而可靠的诊断方法,厚血片较薄血片阳性检出率高,必要时做激惹试验与划皮法检查,可提高阳性率。
  (2)骨髓涂片:较周围血片阳性率高。
  3.血清学检查  常用的有间接荧光抗体试验,间接血凝试验,酶联免疫吸附试验等有助于诊断。
  4.诊断性治疗  非典型病人,无条件检查疟原虫者;或症状虽典型而多次检查均未发现疟原虫者,可考虑行诊断性治疗,通常采用杀灭红细胞内疟原虫的药物氯喹,一般在服药24~48小时后,若症状控制,即可拟诊疟疾。
(五)鉴别诊断   部分病人可并发黑尿热、急性肾炎、肾病综合征等。并应注意与伤寒、败血症等疾病鉴别。

治疗原则
(一)病原治疗
  1.一般疟疾  磷酸氯喹与伯氨喹啉联合治疗。8日疗法:伯氨喹啉3片(每片含13.2mg、含基质7.5mg),每日一次,连服8日,第1~3日每日加服氯喹,2片/日( 每片0.25g,含基质0.15g)每日一次,首日剂量加倍。还可采用3日双疗程、4日双疗程、5日疗法及奎宁与伯氨喹啉联合等治疗方案。儿童剂量按年龄级递减。
  2.凶险性疟疾  选用高效、速效抗疟药,静脉给药或分次肌肉注射,没有条件时可鼻饲给药。
   (1)磷酸氯喹注射液:静脉滴注3日,各为1.5g、0.5g、0.5g。小儿第一日30~40mg/kg,第2~3日各10~15mg/kg稀释为1mg/ml。第一日量于入院后12小时内输入。此药有心肌抑制作用,不宜静脉推注。
   (2)盐酸奎宁注射液:成人1.5g/日,小儿40~50mg/(kg·d) 。稀释为1 ~1.5mg/ml,静脉滴注,连用3日,滴注不宜过快。
   (3)磷酸咯奈啶注射液:3~6mg/(kg·d),稀释为 1mg/ml,静脉滴注或分4次肌肉注射,疗程2~3日。
   (4)青蒿素注射液:100mg,首日两次,后每日一次,肌肉注射。
  3.耐药性疟疾  改用不同抗疟药或几种药物联合应用。
   (1)奎宁与乙胺嘧啶合用:奎宁0.6g。3次/日连服10~14日。乙胺嘧啶25mg,2次/日,连服3日。
   (2)磷酸咯奈啶、周效磺按、乙胺嘧啶联合:咯奈啶第一日0.8g,分两次服,第二日0.4g,周效磺胺首剂250mg,第2、3日各服125mg;乙胺嘧啶首剂12.5mg,第2、3日各服6.25mg。
   (3)盐酸甲氟喹、乙胺嘧啶、周效磺胺联合:甲氟喹750mg,乙胺嘧啶70mg ,周效磺胺1500mg,顿服。
   (4)周效磺胺、乙胺嘧啶联合:周效磺胺1000mg、乙胺嘧啶70mg,顿服。
   (5)哌喹、周效磺胺联合:哌喹首剂600mg,第2、3日各服450mg; 周效磺胺首剂1000mg,第2日500mg。
   (6)青蒿素、周效磺胺、乙胺嘧啶、伯氨奎啉联合:青蒿素500mg,肌注,同时口服周效磺胺1000mg,乙胺嘧啶70mg,伯氨喹啉基质30mg。
  4.休止期抗复发治疗  适用间日疟和三日疟。采用伯氨喹啉和乙胺嘧啶联合治疗。每年2~3月份治疗,伯氨喹啉3片,每日一次,连服8日。每7~8日每日加服乙胺嘧啶8片(每片6.25mg)。亦可用5-对氟苯基伯氨喹啉柠檬酸盐,此药为新合成抗疟药,疗效似伯氨喹啉,但其毒性轻微。用量为口服基质22.5mg/日,疗程为5天。
(二)对症治疗  普通人一般对症处理。凶险发作和黑尿热等并发症;可酌情降温,输液、输血、镇静、激素、抗休克等治疗。对脑水肿、心衰、肾衰、呼吸衰竭及弥漫性血管内凝血采取相应治疗措施。
(三)中医中药  可用单味中药常山、马鞭草、青蒿等,或据中医辨证,分别用截疟七宝饮、清瘴汤等方加减。亦可用针刺或针刺加服小剂量抗疟药治疗。

疟疾
一、普通型
长 期 医 嘱
传染病护理常规
二级护理
高热量半流质饮食
鼓励多饮水
氯喹   0.5克  1次/日
伯氨喹  22.5毫克  1次/日

临 时 医 嘱
传染病报告
血涂片找疟原虫(3次)
肾功能和血电解质检查
葡萄糖氯化钠注射液1000-2000毫升
   静滴 (必要时)
氯喹 1克  顿服  立即

注(1)氯喹总量2.5克,1克顿服,6小时后再服0.5克,第2、3日再各服0.5克。
  (2)伯氨喹3片,每日1次,连服8日。须注意溶血反应、紫绀等不良反应。
  (3)耐药性疟疾,选用硫酸奎宁0.36克,每日3次,5日为1疗程,孕妇禁用。或用磷酸咯萘啶0.4克,第1日2次,第2日1次,共用3次,总量1.2克。
  (4)高热、吐泻者可适当补液。

二、脑型疟疾
长 期 医 嘱
传染病护理常规
一级护理
口腔护理
鼻饲流质饮食
病危
测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、神志
   1次/(1-2)小时
记24小时出入量
持续低流量吸氧
吸痰(必要时)
氯喹  0.25克  肌注
   第1日 1次/6小时
   第2、3日  1次/12小时
或盐酸奎宁注射液500毫克
  5%葡萄糖液   500毫升
    静滴(缓慢)1次/8小时
或蒿甲醚 0.2克  肌注
   1次/日(用3日)
地塞米松    10-20毫克
葡萄糖氯化钠注射液250毫升
   静滴  1次/日
低分子右旋糖酐500毫升
   静滴  1次/日
维生素B6     0.2克
维生素C      1.0克
10%氯化钾    15毫升
5%葡萄糖液  500毫升
   静滴  1次/日

临 时 医 嘱
血涂片找疟原虫(3次)
血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定
肾功能和血CO2结合力
血钠、钾、氯
20%甘露醇250毫升
   静滴(快速)(视病情每4-8小时重复1次)

注(1)盐酸奎宁稀释至1-1.5克/升,缓慢滴入,24小时内重复应用不超过3次,清醒后改为口服,注意血压骤降。必要时可加肾上腺素同时静滴。
  (2)或用磷酸咯萘啶3-6毫克/千克加灭菌生理盐水250毫升静滴,或2-3毫克/千克,肌注。
  (3)糖皮质激素、低分子右旋糖酐用2-3日,清醒即停。
  (4)清醒后再服伯氨喹3片,1次/日,恶性疟服2-4日,其他疟服8日。
  (5)发生脑水肿、DIC、呼吸衰竭者,其处理参阅有关章节。
 
[输液组方]凶险型疟疾,酌选下列之一。
1.5%葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   磷酸氯喹针    0.3g
     静脉滴注,q8h
   磷酸氯喹注射液,用于不抗氯喹者,首剂0.3-0.6g(5-10mg/kg),加入5%葡萄糖氯化钠500ml,静脉滴注,4-8h滴完,以后0.3g,每6h1次,总量1.5g。病人清醒后改口服氯喹,此药不宜静脉注射。
2. 5%葡萄糖氯化钠注射液    250ml
   磷酸咯萘啶针    0.32g
     静脉滴注,q8h
3.5%葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   盐酸奎宁针    0.5g
     静脉滴注.q8h
   盐酸奎宁注射液用于抗氯喹者,首剂成人0.6g(10mg/kg),加于5%葡萄糖氯化钠500m1,静脉滴注,于4h滴完,以后0.6 g,4-8h滴完,每8h1次,酌情用4-5次。病人清醒后改口服。不宜静脉注射,如有休克、肺水肿、充血性心力衰竭以及妊娠应禁用。

治愈标准:
    症状消失,脾回缩,贫血改善。停药后厚及薄血片检查原虫阴性至少各2次,为临床治愈。出院后每3个月复查1次,恶性疟疾观察1年,间日疟及三日疟观察2年,临床无复发,厚及薄血片查疟原虫均为阴性者为治愈。

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