血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，主要是凝血过程的第一阶段-凝血活酶生成障碍。

主要症状：自幼有出血史、关节、肌肉、深部组织出血。

    （诊断要求）
    （一）临床表现
    1.血友病甲和乙为男性病人，有或无家族史。有家族史者符合性联隐性遗传规律。女性纯合子型极少见。血友病丙为不完全性常染色体隐性遗传，纯合子有出血倾向，杂合子可无出血症状。
    2.自幼有出血史，主要表现为关节、肌肉、深部组织出血。有或无活动过久、用力等创伤史，术后（包括小手术）出血史。关节反复出血或引起关节畸形。血友病丙出血较轻，主要表现鼻衄、月经过多、小手术后出血。关节、肌肉出血很少见。
    （二）实验室检查
    1.凝血时间  血友病甲、乙重型者延长，中型者可正常，轻型、亚临床型者正常。血友病丙者正常或接近正常。
    2.活化的部分凝血活酶时间（APTT）  重型者明显延长（血友病甲能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正；血友病丙能被正常吸附血浆及血清纠正），轻型者稍延长或正常，亚临床者正常。
    3.血浆因子测定
    (1)血友病甲：因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ∶Ｃ）减少或极少；血管性血友病因子抗原（VWF: Ag）正常，Ⅷ：C/VWF:Ag明显降低。
    (2)血友病乙：因子Ⅸ促凝活性（Ⅸ∶Ｃ）减少或缺乏。
    (3)血友病丙：因子XI促凝活性（XI∶Ｃ）或因子XI抗原（XI∶Ag）减少或明显减少。纯合子＜1%-10%,杂合子10%-20%，有的达30%-45%。血浆Ⅷ∶Ｃ、 Ⅸ∶Ｖ及VWF∶Ag水平均正常。
    (4)其它：血小板计数、出血时间、血块收缩时间、凝血酶原时间等正常。
    （三）临术严重程度分型（表5-21）
            
              表5-21  血友病严重程度分型（以血友病甲为例）
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    分型          Ⅷ∶Ｃ（％）            临床出血特点
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   重型            ＜1          关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形
   中型            2-5          偶有关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形少
   轻型            6-25         关节出血很少见，无关切畸形
   亚临床型        26-45        仅严重创伤或手术后出血
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    本病引起的关节出血、腹腔出血及球后出血等易被误诊为关节炎、急腹症、球后肿瘤等误行手术而引起严重后果，应注意加以鉴别。
 

   （治疗原则）
    （一）预防出血  避免外伤、手术及肌肉注射，禁用对胃有刺激性及对血小板有影响的药物（如阿斯匹林、消炎痛等）。控制病人及传递者的出生，是降低人群发病率的关键，应予高度重视。
    （二）补充疗法  输入特异血浆因子或输血。
    1.血友病甲  可选用新鲜血浆、冷沉淀物、中纯度因子Ⅷ制剂、凝血酶原复合物（PPSB）等，常用剂量如表5-22，手术时用量如表5-23。
       
          表5-22  血友病甲用因子Ⅷ的剂量
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  病变部位    病变程度        初治剂量（u*/Kg）      维持剂量（u.kg）
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  关节出血   轻（早期）         15(10-15)             12(0-5)
             重（晚期）         23(15-30)             20(0-30)
  肌肉出血   轻（早期）         24(10-40)             24(10-40)
             重（晚期）         38(20-50)             37(20-50)
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    *注：1u＝1ml血浆中因子Ⅷ的含量
       
                表5-23  外科手术时血友病甲所需的因子Ⅷ剂量
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                           因子Ⅷ剂量（u/kg×次数/天数）
  手术类型───────────────────────────────
            术前      术后第1天      第2-3天      第4-7天    第8-15天
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  大手术    50          40×2         34×2        32×2       20×2
  小手术    32          28×2         20×2        20×2
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     2.血友病乙  可选用血浆或PPSB。血浆15-20ml/kg可使因子Ⅸ提高5%-10%。由于血浆输往后，因子Ⅸ的回收率只有30%-50%，故其用量应较血友病甲多1/3左右。
     3.血友病丙  基本同血病甲，但弥散至血管外很少，生物半寿期较长（40-48小时），并在4℃下稳定，可用贮存血浆代替。
    （三）药物治疗
    1.丹那唑  600mg/d，长期口服。
    2.DDAVP  0.3-0.5ug/kg,以30ml生理盐水稀释，在20分钟内静脉滴注完毕。12小时后重复一次，2-5次为一个疗程。
    （四）并发症的处理
    1.关节积血的处理  主要补充有关的凝血因子，同时加用短程皮质类固醇治疗。如果需抽吸，应在输血浆后进行，并须严格消毒，以防感染。
    2.关节畸形  关键在预防。急性出血期，用夹板固定，局部冷敷；出血停止、消肿后应尽早鼓励适当活动，以防关节畸形。
    （五）其它  抗纤溶药物对本病有一定的疗效，可配合应用。
    （六）基因治疗  目前仍在试验阶段，血友病乙有采用成纤维细胞基因治疗获得成功的报道。

血友病
长 期 医 嘱
内科护理常规
二级护理
普通饮食
氨基已酸6克
10%葡萄糖液100毫升
静滴  1次/日

临 时 医 嘱
血常规
试管法凝血时间
凝血酶原消耗时间
活化部分凝血活酶时间（APTT）
凝血活酶生成试验及纠正试验
因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）、
因子Ⅸ促凝活性（Ⅸ：C）
血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）
FⅧ：CvWF：Ag
出血时间
血块收缩时间
凝血酶原时间
局部止血
输新鲜血或血浆
或输因子Ⅷ浓缩剂

注（1）替代治疗是血友病的主要治疗方法，包括输新鲜血、新鲜血浆、冷沉淀剂、高纯度浓缩物（FⅧ浓缩和FⅨ浓缩剂）。需补充量应按照出血程度定。
  （2）去氨加压素（DDAVP，1-去氨-8-右旋-精氨酸血管加压素）。需补充量应按照出血程度定。
  （3）替代疗法同时应用氨基已酸可减少输血或因子Ⅷ的需要量。
  （4）基因治疗。

好转标准：据出血症状改善水平及血浆Ⅷ：Ｃ（因子Ⅷ促凝活性）水平判定。
          经治疗后出血改善或消失，Ⅷ：Ｃ水平上升，轻活动后无新的出血为好转。