血友病
辽宁省按摩协会 / 2015-08-23
血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病,主要是凝血过程的第一阶段-凝血活酶生成障碍。
主要症状:自幼有出血史、关节、肌肉、深部组织出血。
(诊断要求)
(一)临床表现
1.血友病甲和乙为男性病人,有或无家族史。有家族史者符合性联隐性遗传规律。女性纯合子型极少见。血友病丙为不完全性常染色体隐性遗传,纯合子有出血倾向,杂合子可无出血症状。
2.自幼有出血史,主要表现为关节、肌肉、深部组织出血。有或无活动过久、用力等创伤史,术后(包括小手术)出血史。关节反复出血或引起关节畸形。血友病丙出血较轻,主要表现鼻衄、月经过多、小手术后出血。关节、肌肉出血很少见。
(二)实验室检查
1.凝血时间 血友病甲、乙重型者延长,中型者可正常,轻型、亚临床型者正常。血友病丙者正常或接近正常。
2.活化的部分凝血活酶时间(APTT) 重型者明显延长(血友病甲能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正;血友病丙能被正常吸附血浆及血清纠正),轻型者稍延长或正常,亚临床者正常。
3.血浆因子测定
(1)血友病甲:因子Ⅷ促凝活性(Ⅷ∶C)减少或极少;血管性血友病因子抗原(VWF: Ag)正常,Ⅷ:C/VWF:Ag明显降低。
(2)血友病乙:因子Ⅸ促凝活性(Ⅸ∶C)减少或缺乏。
(3)血友病丙:因子XI促凝活性(XI∶C)或因子XI抗原(XI∶Ag)减少或明显减少。纯合子<1%-10%,杂合子10%-20%,有的达30%-45%。血浆Ⅷ∶C、 Ⅸ∶V及VWF∶Ag水平均正常。
(4)其它:血小板计数、出血时间、血块收缩时间、凝血酶原时间等正常。
(三)临术严重程度分型(表5-21)
表5-21 血友病严重程度分型(以血友病甲为例)
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分型 Ⅷ∶C(%) 临床出血特点
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重型 <1 关节、肌肉、深部组织出血,关节畸形
中型 2-5 偶有关节、肌肉、深部组织出血,关节畸形少
轻型 6-25 关节出血很少见,无关切畸形
亚临床型 26-45 仅严重创伤或手术后出血
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本病引起的关节出血、腹腔出血及球后出血等易被误诊为关节炎、急腹症、球后肿瘤等误行手术而引起严重后果,应注意加以鉴别。
(治疗原则)
(一)预防出血 避免外伤、手术及肌肉注射,禁用对胃有刺激性及对血小板有影响的药物(如阿斯匹林、消炎痛等)。控制病人及传递者的出生,是降低人群发病率的关键,应予高度重视。
(二)补充疗法 输入特异血浆因子或输血。
1.血友病甲 可选用新鲜血浆、冷沉淀物、中纯度因子Ⅷ制剂、凝血酶原复合物(PPSB)等,常用剂量如表5-22,手术时用量如表5-23。
表5-22 血友病甲用因子Ⅷ的剂量
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病变部位 病变程度 初治剂量(u*/Kg) 维持剂量(u.kg)
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关节出血 轻(早期) 15(10-15) 12(0-5)
重(晚期) 23(15-30) 20(0-30)
肌肉出血 轻(早期) 24(10-40) 24(10-40)
重(晚期) 38(20-50) 37(20-50)
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*注:1u=1ml血浆中因子Ⅷ的含量
表5-23 外科手术时血友病甲所需的因子Ⅷ剂量
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因子Ⅷ剂量(u/kg×次数/天数)
手术类型───────────────────────────────
术前 术后第1天 第2-3天 第4-7天 第8-15天
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大手术 50 40×2 34×2 32×2 20×2
小手术 32 28×2 20×2 20×2
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2.血友病乙 可选用血浆或PPSB。血浆15-20ml/kg可使因子Ⅸ提高5%-10%。由于血浆输往后,因子Ⅸ的回收率只有30%-50%,故其用量应较血友病甲多1/3左右。
3.血友病丙 基本同血病甲,但弥散至血管外很少,生物半寿期较长(40-48小时),并在4℃下稳定,可用贮存血浆代替。
(三)药物治疗
1.丹那唑 600mg/d,长期口服。
2.DDAVP 0.3-0.5ug/kg,以30ml生理盐水稀释,在20分钟内静脉滴注完毕。12小时后重复一次,2-5次为一个疗程。
(四)并发症的处理
1.关节积血的处理 主要补充有关的凝血因子,同时加用短程皮质类固醇治疗。如果需抽吸,应在输血浆后进行,并须严格消毒,以防感染。
2.关节畸形 关键在预防。急性出血期,用夹板固定,局部冷敷;出血停止、消肿后应尽早鼓励适当活动,以防关节畸形。
(五)其它 抗纤溶药物对本病有一定的疗效,可配合应用。
(六)基因治疗 目前仍在试验阶段,血友病乙有采用成纤维细胞基因治疗获得成功的报道。
血友病
长 期 医 嘱
内科护理常规
二级护理
普通饮食
氨基已酸6克
10%葡萄糖液100毫升
静滴 1次/日
临 时 医 嘱
血常规
试管法凝血时间
凝血酶原消耗时间
活化部分凝血活酶时间(APTT)
凝血活酶生成试验及纠正试验
因子Ⅷ促凝活性(Ⅷ:C)、
因子Ⅸ促凝活性(Ⅸ:C)
血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)
FⅧ:CvWF:Ag
出血时间
血块收缩时间
凝血酶原时间
局部止血
输新鲜血或血浆
或输因子Ⅷ浓缩剂
注(1)替代治疗是血友病的主要治疗方法,包括输新鲜血、新鲜血浆、冷沉淀剂、高纯度浓缩物(FⅧ浓缩和FⅨ浓缩剂)。需补充量应按照出血程度定。
(2)去氨加压素(DDAVP,1-去氨-8-右旋-精氨酸血管加压素)。需补充量应按照出血程度定。
(3)替代疗法同时应用氨基已酸可减少输血或因子Ⅷ的需要量。
(4)基因治疗。
好转标准:据出血症状改善水平及血浆Ⅷ:C(因子Ⅷ促凝活性)水平判定。
经治疗后出血改善或消失,Ⅷ:C水平上升,轻活动后无新的出血为好转。