慢性肾功能衰竭是慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病所引起的慢性肾功能减退，并由此产生的各种临床和代谢紊乱的综合征。

主要症状：恶心、呕吐、腹泻、口有氨味、上消化道出血、定向力障碍、精神错乱、贫血、出血、深大呼吸、少尿、无尿、水肿。

（诊断要点）
（一）病史
 1.有原发或继发性慢性肾脏疾患等病史。
 2.尿毒症症状
(1)消化系统：为最早和最常见的表现如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、 口中有氨味及上消化道出血等。
(2)精神、神经系统：表情淡漠、注意力不集中、乏力、失眠、定向力障碍、 精神错乱、肌痉挛及局灶性或全身性癫痫样发作。
(3)血液系统：贫血与出血。
(4)心血管系统：心包炎或心包积液、高血压、心功能不全。
(5)呼吸系统：尿毒症性肺水肿、尿毒症性胸膜炎及肺炎。
(6)皮肤改变：晦暗、干燥、无光泽、脱屑、尿素霜及瘙痒。
(7)酸中毒：深大呼吸、疲乏无力、感觉迟钝甚至昏迷。
(8)水代谢紊乱：早期因多尿和夜尿增多易引起脱水；晚期出现少尿、无尿及水肿。
(9)电解质紊乱：
   ①低钠血症：疲乏无力、表现淡漠、恶心呕吐、头晕、 晕厥等。
   ②低钙、高磷血症：可有手足搐搦或因继发性甲状旁腺机能亢进而产生相应的症状如瘙痒、阳萎、高脂血症、神经传导速度减慢、转移性钙化及尿毒症性骨营养不良等。
   ③高钾血症：心动过缓、心悸、疲乏无力、肌麻痹、四肢酸痛及嗜睡等。   
(10)代谢紊乱：低蛋白血症、糖耐量减低、高脂血症等。
(11)内分泌功能失调：血浆肾素、血管紧张素、甲状旁腺素增多用1,25-(OH)2-D3、EPO（促红细胞生成素）和前列腺素A2、E2、前列腺环素减少。 另外经肾脏降解和排泄的激素如胰岛素、胰高血糖素、生长激素、胃泌素、肾上腺皮质激素等含量升高，可产生相应的临床表现。
(12)感染：特别注意肺部，泌尿系统的感染。
（二）体格检查  全面进行各系统的体格检查尤应注意呼吸、血压、皮肤、心肺的体征及水肿程度等。
（三）辅助检查
 1.血常规  血红蛋白一般在80g/L以下，多数仅有40～60g/L。白细胞改变较少，在感染和严重酸中毒时可增高。血小板数量正常但功能降低。
 2.尿的检查：
   ①比重多在1.010以下，严重者固定在1.010～1.012之间。 尿渗透压降低多数晨尿在450mosm/kg·H2O以下，夜尿量大于白天尿量；
   ②尿量多在1000ml/d以下，当GFR下降至5～10ml/min时，可出现少尿，当GFR<1～2ml/min时则无尿；
   ③尿蛋白＋～ +++ ，终末期尿蛋白可减少。
   ④尿沉渣：可有红、白细胞和管型，如发现蜡样管型有诊断意义。
 3.肾功能  根据肾功能损害程度不同，血Cr和BUN有不同程度的增高，Ccr降低。
 4.血生化检查：
   ①血浆蛋白降低，总蛋白多低于60g/L， 其中白蛋白多低于30g/L。
   ②电解质：血钙常在2mmol/L以下，血磷多＞1.7mmol/L，其它电解质的改变随病情而定；
   ③CO2-CP降低。
 5.其它检查：
   ①X线：腹部平片可见肾影缩小，尽量避免做静脉尿路造影术，以免对肾功能有损害。
   ②放射性核素肾图、肾扫描：可了解两侧肾脏大小、血流量以及分泌和排泄功能。
   ③ECT（肾动态显象）：可早期发现肾小球滤过率下降，并可测定每一侧肾脏的功能等。
   ④肾B超检查：可确定肾脏大小、位置、有无结石、 肿物、肾皮质厚薄、肾盂有无积水等。
（四）慢性肾功能不全的临床分期
  1.肾功能不全代偿期  GFR降至50ml/min，此时肾贮备能力虽已丧失，但肾排泄代谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡能力仍能维持机体内环境的稳定，临床上无症状，血生化、肾功能通常在正常范围的高限或轻微升高。BUN7～9mmol/L ，Cr178umol/L。
  2.氮质血症期  GFR降至25～50ml/min ，血Cr178～445umol/L ，BUN9～20mmol/L，肾小管浓缩功能轻度损害（如夜尿多和多尿），此时虽无尿毒症症状，但可有乏力，食欲减退和轻度贫血。
  3.尿毒症期  GFR＜25ml/min，血Cr＞445umol/L，BUN＞20mmol/L患者有明显尿毒症症状。当GFR＜10ml/min时，称为尿毒症终末期。

(治疗原则)
(一)寻找并去除可逆性诱发因素及病因治疗
 1.尿路梗阻  如结石、肿瘤及前列腺肥大等。
 2.感染  如呼吸道、泌尿系统、消化系统及皮肤等部位。先用抗菌药物时应：
   ①选择最有效的(可根据药敏)并且在治疗剂量时肾毒性最小的药物。
   ②根据肾功能损害的程度及药物排泄途径不同，因人而异地决定药物的剂量(即个体化)。
   ③多采用大环内脂类抗生素、洁霉素、青霉素族及第三代头孢菌素如头孢三嗪(菌必治)、头孢哌酮(先锋必)、头孢噻肟(凯福隆)等。
   ④忌用庆大霉素、新霉素、四环素族( 多西环素除外)、万古霉素、头孢噻啶等。
 3.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱  特别是低钠血症、脱水和酸中毒。
 4.心血管疾患  心力衰竭、高血压、低血压等。
 5.肾毒性物质  对肾功能有损害的药物(如庆大霉素、四环素等)、Ｘ线造影剂、汞、铋、金制剂等。
 6.外伤、大手术。
 7.饮食不当  蛋白质摄入过多或长期忌用蛋白质。
 8.病因治疗  如胶原性疾病(SLE)、尿酸性肾病、糖尿病肾病等。
(二)保持内环境的恒定──维持蛋白质、热量、水、电解质及酸碱平衡。
 1.饮食疗法(蛋白质和热量的平衡)  近年来对慢性肾功能不全患者采取饮食疗法，引起人们的高度重视，也是肾脏病学中进展最快的领域之一。它可减轻肾功能不全时氮质潴留对机体的毒性作用；能促进蛋白质的合成，改善机体的营养状态；保护残存的肾功能，延缓肾功能衰竭的进程，从而推迟必须进入透析或肾移植的时间，延长病人的生命。
(1)饮食疗法的基本内容：优质、低量、足够的热量。同时要注意低磷，并给予适当的水溶性维生素、电解质及微量元素。
(2)实施办法：
   ①优质指富含必需氨基酸的动物性蛋白质并且其必需氨基酸的组成成分和人体蛋白质相似。如牛奶、鸡蛋、肉类等。
   ②低量：一般控制在0.4～0.6g/(kg·d)，平均0.5g/(kg·d)。其中优质蛋白保持在12～16g之间。 若有额外丢失(透析、蛋白尿等)，要相应增加优质蛋白。
   ③主食(米、面)每日3～4两，另外需加麦淀粉以补充热量[30～35卡/(kg·d)]。
 2.水平衡  慢性肾功能不全早期(多尿、夜尿增多)，应补充水分以排出体内代谢废物和防止脱水，并使尿量保持在2000ml/日以上；在尿毒症期因少尿、无尿， 故需限制水分的摄入，一般按前一日尿量及其它丢失量(如呕吐、腹泻)加400ml为当日入量。
 3.电解质平衡
(1)高钾血症：见急性肾功能不全
(2)低钠血症：
   ①血钠＜130mmol/L，口服氯化钠，每2g氯化钠可提高血钠1mmol/L。
   ②血钠＜120mmol/L，应静脉补充3％～5％氯化钠。体内缺钠(NaCl克) ＝[132－患者血钠(mmol/L]×kg×0.6/17。先补缺钠量的1/3，观察6～8小时后再酌情补充。
(3)低钙、高磷血症：
   ①饮食疗法；
   ②限制含磷多的食物；
   ③磷的结合剂──碳酸钙；
   ④补充钙制剂；
   ⑤口服1，25-(OH)2-D2(罗钙全、骨化三醇)，0.25ug/ 日；
   ⑥继发性甲状旁腺机能亢进药物治疗无效时可考虑做甲状旁腺切除术。
 4.代谢性酸中毒  不需将CO2-CP纠正至正常，一般主张纠正到18mmol/L即可，以防止低钙症状发作。在纠正酸中毒之前或补碱性药物的同时应给予钙剂。
(三)其它非透析疗法
(1)吸附疗法：口服包醛氧化淀粉、活性炭等。
(2)甘露醇腹泻疗法：每1000ml温开水中加甘露醇20～40g，氯化钠40mmol、氯化钾4mmol、碳酸氢钠20mmol、氯化钙2mmol。每5分钟饮用200ml，共饮4000ml，清晨服，每周3次。
(3)大黄制剂：除导泻作用外还有延缓慢性肾衰的作用。
(4)利尿疗法：当肾脏排水功能尚好时可用速尿（口服或静脉注射），使尿量维持在2000ml/日以上，以利代谢产物排出。
（四）对症处理
 1.消化系统  恶心呕吐者可用胃复安、吗丁啉、普瑞博思等。上消化道出血可用洛赛克、甲氰咪胍、雷尼替丁、血管加压素、雌激素和雌-孕激素复合物等。
 2.高血压  对容量依赖型者可用透析疗法、利尿剂，无效者加用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或钙通道阻滞剂等。
 3.急性左心衰竭：
   ①首选透析疗法，尽快超滤体内过多的水分以减轻肺水肿。
   ②强心药物（洋地黄类制剂），给予负荷量后，维持剂量为正常维持量的1/2 ～1/4，以免洋地黄过量。
   ③利尿剂：速尿。
   ④扩张血管药物：雷吉亭（Regitin）、硝普钠。
   ⑤严重贫血者（血红蛋白＜6g/dl）可输新鲜血100～200ml。
 4.贫血：
   ①充分透析以消除毒素。
   ②重组人类红细胞生成素（γ-HuEPO），50～100u/(kg·次)，每周2～3次皮下或静脉注射。
   ③铁剂的使用。
   ④Hb＜6g/dl 可少量输新鲜血。
（五）透析疗法  血液透析和腹膜透析。
（六）肾移植。
   
慢性肾衰竭
一、氮质血症期
长  期  医  嘱
肾科护理常规
二级护理
低盐优质低蛋白饮食
呋塞米  20毫克  3次/日
卡托普利(开搏通)12.5-25毫克
  2次/日
或硝苯地平控释片(拜心同)10毫克
  1次/日
肾灵  4片  3次/日
碳酸氢钠  1克  3次/日
碳酸钙    1克  3次/日
骨化三醇(罗钙全)0.25微克
  1次/日
琥珀酸亚铁薄膜衣片(速力菲)0．2克
  3次/日
金施尔康  1片  1次/日
重组人红细胞生成素2000单位
  2次/周  皮下注射

临  时  医  嘱
血、尿、粪常规
肝肾功能，血钾、钠、氯、钙、磷、镁
血气、血脂、乙肝两对半、丙肝抗体
肌酐清除率
B超(双肾大小、皮质厚度)
X线胸片、心电图、超声心动图
血iPTH、血免疫
24小时尿蛋白定量
尿免疫、尿渗透压
尿酚红排泄试验
双肾SPECT

注  (1)有浮肿、高血压者需限盐饮食，2-3克/日。
    (2)低蛋白饮食指给优质蛋白(主要为动物蛋白)，每日0．6-0．8克/千克。
    (3)高血压是促使肾功能恶化的重要因素，氮质血症早期(血肌酐小于265微摩/升)，合理使用ACEI类降压药，具有降压、减少蛋白尿，延缓慢性肾衰竭进展的作用。但应用此药期间，要严密观察肾功能、血钾等变化。
    (4)本期治疗中，去除导致肾功能恶化的因素，如高血压、心功能不全、脱水、发热、尿路梗阻、感染、肾毒性药物等，对保护残存肾单位功能具有重要意义。
    (5)经肾脏代谢排泄的药物剂量根据下列公式调整：病人每日所需剂量=正常人所需剂量×病人GFR/正常人GFR。

二、尿毒症期
长  期  医  嘱
肾科护理常规
病重
或病危
一级护理
或二级护理
低盐低磷优质低蛋白饮食
或普通饮食(指维持性血液透析病人)
记24小时出入量
叶酸   10毫克  3次/日
金施尔康  1片  2次/日
维生素B6   10毫克  3次/日
包醛氧化淀粉 10克  3次/日
呋塞米  20毫克  3次/日
肾灵    4片     3次/日
碳酸氢钠  1克   3次/日
碳酸钙    1克   3次/日
骨化三醇(罗钙全)0．25微克
    1次/日
琥珀酸亚铁薄膜衣片(速力菲)0.2克
    3次/日
重组人红细胞生成素  2000单位
    2—3次/周  皮下注射

临  时  医  嘱
血、尿、粪常规
生化全套
血气分析、乙肝两对半、丙肝抗体
血免疫、血脂
血型、出凝血时间
X线胸片、心电图、超声心动图
B超(双肾、双输尿管、膀胱、前列腺)
脑血流图
血iPTH
骨密度检查(CT)
输新鲜血200毫升(必要时)

注(1)尿毒症早期(GFR为11—20毫升/分)可以通过药物暂时保守治疗。药物治疗主要包括去除诱因、控制高血压、维持尿量、减少蛋白摄入和促进代谢废物经肠道排泄、治疗并发症如心力衰竭、感染等。
  (2)值得注意的是，在尿毒症阶段，保守治疗的效果是十分有限的。对于年龄较大（大于60岁)、严重高血压、糖尿病、营养不良者应尽早选择肾脏替代治疗。
  (3)尿毒症前期保守治疗时，降压药不宜使用ACEI类药物(如卡托普利、贝那普利、依那普利等)，因易导致高钾血症和使肾功能恶化。可以使用钙通道阻滞剂、血管扩张剂等。
  (4)尿毒症最有效的治疗是肾脏替代治疗，包括维持性血液透析、持续不卧床腹膜透析(CAPD)或肾移植。充分透析病人的饮食不需特别控制，但应控制透析间期体重的增长。药物治疗为辅助治疗，其中主要包括降压药(此时，可以使用ACEI类药物)、重组人红细胞生成素、骨化三醇、碳酸钙、铁剂、多种维生素以及其他对症治疗药物等。
  (5)有低钙抽搐者可予10％葡萄糖酸钙液10毫升+25％葡萄糖液20毫升静推作紧急处理。
  (6)恶心、呕吐者予多潘立酮(吗丁啉)口服，无效时应考虑透析以降低体内毒素水平。
  (7)贫血治疗应首选重组人红细胞生成素治疗，需尽早用。严重者(Hb＜60克/升)可输新鲜血，以缓解贫血症状。
  (8)需要作肾移植者，应在充分透析半年以上，全身情况明显改善后再考虑手术治疗。

好转标准：
1、尿毒症之症状（如呕吐、消化道出血、高血压、心力衰竭、心包炎、精神症状等）减轻或解除。
2、血尿素氮、肌酐有所下降。
3、代谢性酸中毒、水与电解质紊乱基本纠正。