肾病综合征是由多种病因引起的以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血压、高脂血症为其临床特点的一组综合征。

主要症状：蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血压、高脂血症。

  （诊断要点）
    （一）病史
    1.大量蛋白尿及血浆白蛋白浓度降低为主要症状，参考有无水肿及高脂血症以确立诊断。
    2.是否伴有血尿、高血压、持续性肾功能损害及有关实验室检查判别Ⅰ型或Ⅱ型。
    3.除外继发性肾病综合征后，方可诊断原发性肾病综合征。
    4.病情严重者常可出现一系列与并发症有关的症状。
    (1)继发感染：易并发上呼吸道感染则可使原有的症状短期内急骤加重， 如并发原发性腹膜炎，使病人腹水急骤增加，伴有腹痛和发烧，皮肤感染又可表现为蜂窝组织炎、脓疱疮或丹毒样炎症。
    (2)低血容量性循环功能不全：病人可出现体位性低血压、循环衰竭， 也可出现急性肾功能衰竭的症状。
    (3)血栓形成：可出现动脉或静脉血栓包括肺、 肾栓塞及外周静脉血栓性静脉炎等的相应症状。
    （二）体格检查
    1.水肿  典型者全身高度水肿，长期仰卧病人头皮水肿显著，后颅部与头顶交界线处有水肿液的积贮呈凹陷性水肿，下颌常因水肿而下垂。严重病人除面部、会阴（阴囊、阴唇）、背部、腹壁水肿外、尚可有胸、腹水。
    2.营养不良  头发稀疏，皮肤蜡黄苍白、耳廓软骨变软，严重病人指甲可有横行的白线（Muchreke线），原来指甲非常徘红的部位变白，而原为白色的半月状部位变红，配以白色的平行线。
    3.血压变化  水肿明显者约半数有一过性血压升高，持久性
主要与肾脏基础病变类型有关，微小病变出现高血压甚少，且多数为一过性，利尿消肿后血压即可降至正常，而膜增殖性肾炎及局灶节段性肾小球硬化约半数病人有持久性高血压、膜性肾病约1/4可有高血压。高血压通常为中等度，常在18-23/12.5-15kpa。
    4.原发病与并发症的体征  原发病系系统性红斑狼疮常有发热，皮肤损害及关节红肿。过敏性紫癜可有下肢及臀部对称分布、分批出现的大小不等的瘀点或瘀斑。当并发感染、低血容量性循环功能不全或血栓形成时，亦可出现相应的有关体征。
    （三）辅助检查
    1.血液浓缩时红细胞数可高于正常、肾小球肾炎引起者尤当合并有肾功能不全时常有贫血、红细胞沉降率增快。
    2.血浆白蛋白＜3g%，α2及β-脂蛋白增加，γ-球蛋白及β2-微球蛋白水平则取决于原发病。
    3.血清常呈乳糜样，胆固醇、甘油三酯、磷脂均增加，高密度脂蛋白不变或下降，低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白都增高，当严重低蛋白血症时，前者可降低至正常，而极低密度脂蛋白仍持续增高。
    4.血浆中尿素氮、肌酐值测定在肾病综合征Ⅰ型正常或可有一过性增高，各型肾小球肾炎所致的肾病综合征Ⅱ型并肾功能不全失代偿期增高，血清钠、钙常偏低。
    5.血清补体、免疫球蛋白变化与原发病有关。C3减少常见于狼疮性肾炎及膜增殖性肾病、急性肾炎C3亦可一过性减少， 微小病变型活动期血清lgG 明显下降， lgM＞1gA，其他类型肾病综合征血清lgM＜lgA，狼疮性肾炎lgG明显增加或不减少， lgA、lgM轻度增加或正常。急性肾炎lgG常增高。
    6.尿蛋白＞3.5g/日，沉渣镜检有各种管型，双屈光的脂肪和脂质小体，尿中红细胞可有可无，此与原发病变类型有关。一般尿中白细胞很少。
    7.尿蛋白选择性指数在微小病变型肾病为高度选择性（SPI≤0.1），尿蛋白聚丙烯酰胺凝胶电脉在微小病变型肾病都为中分子蛋白尿，尿中C3测定阴性，尿中纤维蛋白降解产物测定含量正常。而在各型肾炎所致之肾病综合征Ⅱ型中尿蛋白常为非选择性（SPI≥0.1），尿蛋白聚丙烯酰胺凝胶电泳除中分子蛋白外，尚有各种大分子血浆蛋白，尿中C3测定阳性，尿中纤维蛋白降解产物测定含量常超过正常。如病变累及近端肾小管则尿中β2-微球蛋白含量＞正常范围。
    （四）肾穿刺活体组织检查  对肾病综合征病人的肾活体组织进行光镜、免疫荧光及电镜观察其组织形态改变、免疫病理表现及超微结构变化对诊断、治疗及早期预后判断等方面均有很大帮助。

  （治疗原则）
    （一）一般治疗
    1.严重水肿和低白蛋白血症病人应卧床休息。
    2.饮食与营养  蛋白质每日0.8-1.2g/kg为宜、以优质蛋白为主、每日总热量30-40kcal/kg，食物中磷与脂肪要控制，食盐及其他含钠药物， 在浮肿明显者中应限制摄入，应注意补充各种维生素（如维生素B、C、D、E）及微量元素（如铁、铜、锌等）。
    （二）肾上腺皮质激素及细胞毒药物的应用
    1.肾病综合征对肾上腺皮质激素的治疗反应，可分为“激素敏感型”（用药后2～12周左右消肿、尿蛋白减少、各项化验均恢复正常）， “激素依赖型”（激素减量到一定程度即复发）及“激素无效型”。
    2.原发性肾病综合征Ⅰ型疗效较Ⅱ型好，继发性肾病综合征中以狼疮性肾炎效果较佳，但如病变表现为肾小球硬化严重者反应差。
    3.肾活检病理类型与治疗反应密切相关，微小病变型最佳，但单用肾上腺皮质激素复发率很高，若同时应用细胞毒类药物可降低复发率；系膜增生性病变的治疗反应取决于病变的程度，轻、中度系膜增生疗效较好，如病变已呈重度则治疗常无反应，膜性肾病虽无肯定降低蛋白尿作用，但经正规治疗可延缓肾功能减退的进程，局灶节段性肾小球硬化治疗无反应。
    4.肾上腺皮质激素及细胞毒类药物的应用原则。
    (1)肾上腺皮质激素治疗剂量要足够，疗程要充分，减或停药要缓慢。
    (2)常首选强的松，治疗量按1mg/(kg·d)给药，每日三次分服。
    (3)病情经诱导缓解后约一周可改为每晨一次顿服、然后每1～2 周减量一次，每次减原用药量的10％～20％.
    (4)以最小的有效量(一般为5～15mg/日)作为维持量，至少持续半年或更长。
    (5)在减药阶段如尿蛋白增加，则应恢复原有效剂量， 隔二周后尿蛋白又消失，可再逐渐减量。
    (6) 对肾上腺皮质激素不敏感或依赖者根据病情加用或改为单用环磷酰胺或其它细胞毒药物，成人一般环磷酰胺剂量为200mg加生理盐水20ml， 每日或隔日静注，也可400mg加生理盐水20ml，每周二次静注，总量6～8g为宜。
    (7)中药雷公藤根生药每日12～15g水煎服， 或其提取物（雷公藤甙）1mg/ （kg·d），与肾上腺皮质激素和细胞毒药物合用可加强降尿蛋白作用。
    (8)用药过程应注意药物副作用。
    （三）抗凝及抗血小板聚集药的应用
    1.潘生丁  50～100mg，每日三次，口服，或100～300mg，每日一次，静滴。
    2.肝素  50～100mg，每日一次，静滴或分次深部肌肉注射，四周为一疗程。
    3.尿激酶  2万u～4万u，加入10%葡萄糖500ml内静滴，每日一次， 二周为一疗程。
    4.蝮蛇抗栓酶  0.5～1.5u加生理盐水300ml内，静滴，每日一次，10天为一疗程。
    5.川芎嗪80mg～120mg或复方丹参10ml～16ml加入10％葡萄糖500ml内，每日一次静滴。
    （四）降压治疗  多数经利尿后血压可降至正常，如持续不降可酌用降压药物（参阅急性肾小球肾炎）。
    （五）利尿消肿  轻度水肿可用噻嗪类，亦可与醛固酮拮抗剂（安体舒酮、氨苯喋啶）合用，严重水肿用速尿或利尿酸钠，亦可给予静脉输注人体白蛋白，血浆或不含钠低分子右旋糖酐等渗透性利尿剂，有心、肾功能不全者应慎用。
    （六）预防与及时控制感染  减少与感染源接触，注意个人卫生、一切医疗操作要严格掌握无菌技术，一旦发生感染立即选用适当抗菌药物控制。

 
肾病综合征

一、微小病变性肾小球病
长  期  医  瞩
肾科护理常规
二级护理或一级护理
低盐优质蛋白饮食
贝那普利  5-10毫克
    1次/日
或氯沙坦(科素亚)50-100毫克
    1次/日
氢氯噻嗪  25毫克    3次/日
或呋塞米  20-40毫克 3次/日
金施尔康  1片     1次/日   
双嘧达莫  100毫克 3次/日
雷公藤多甙片20毫克   
    3次/日(必要时)   
泼尼松60毫克  1次/日
    晨顿服
或泼尼松龙 60毫克  1次/日
5%葡萄糖液 500毫升
肝素       100毫克  
    静滴  1次/日
或低分子肝素钙(速避凝)5000单位
    皮下注射  1次/日
辛伐他汀  10毫克  1次/日

临  时  医  嘱
血、尿、粪常规
肝肾功能，血钾、钠、氯、钙、磷
血免疫、血脂蛋白成分分析、血蛋白电泳
乙肝两对半、丙肝抗体
出凝血时间、凝血酶原时间
尿免疫、尿红细胞形态、尿NAG
24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳、尿肌酐、
尿比重、尿渗透压、尿酸化功能
B超(双肾)
超声心动图
胸部X线摄片
心电图
肾SPECT
肾活检
输血浆200毫升(必要时)
或输白蛋白10克(必要时)

注  (1)此病理类型占儿童肾病综合征的80%，成人肾病综合征的20%，对糖皮质激素治疗较为敏感。   
    (2)泼尼松使用原则：
       ①足量：成人50-60毫克/日，儿童按每日每千克体重1毫克，于清晨1次顿服；
       ②足时：上述剂量持续6—8周，有时甚至需要8—12周，一般需在蛋白尿明显减少（小于l克/日)后，再持续用足剂量4—6周，但最长不超过12周；
       ③缓撤：显效而疗程用足后，撤药要缓慢，开始每两周减5-10毫克，减至30毫克/日以下剂量时，减药速度为5毫克/月或视情况更慢；减量前需常规作尿常规或24小时尿蛋白定量检查。
       ④维持：一般需用维持量2.5-10毫克，隔日1次，维持半年至1年。本原则也适用于其他病理类型需要使用激素时。
    (3)单用糖皮质激素4周后反应不敏感者加用环磷酰胺(CTX)，CTX总量成人为6—8克，用足剂量后应停药。
    (4)有5%左右病人上述免疫抑制剂治疗效果不著，可考虑使用环孢素A，剂量为3—4毫克/(千克·日)，分2次服用，维持全血浓度为80-120微克/升。用药时间3—4月，注意肝、肾毒性，停药后易复发。
    (5)严重低蛋白血症者，需输血浆或白蛋白，以提高胶体渗透压，增强利尿效果。
    (6)饮食中优质蛋白质入量为：每天每千克体重1克+尿蛋白丢失量+糖皮质激素引起的蛋白质消耗量(约19克/日)，一般60千克体重病人每日需优质蛋白80-100克。

二、局灶节段性肾小球硬化
长  期  医  嘱
肾科护理常规
二级护理
或一级护理
低盐优质蛋白饮食
贝那普利  10-20毫克
  1次/日
或氯沙坦(科素亚)50毫克
  1次/日
氢氯噻嗪  25毫克 3次/日
金施尔康  1片    1次/日
双嘧达莫  100毫克   3次/日
雷公藤多甙片20毫克  3次/日
泼尼松    60-80毫克
  1次/日  晨顿服
或泼尼松龙60毫克 
  1次/日  晨顿服
环磷酰胺  50毫克
  2次/日  口服(必要时)
5％葡萄糖液500毫升
  肝素  100毫克   
  静滴  1次/日
环孢素A  3—4毫克/(千克·日)
  分两次口服(必要时)
辛伐他汀  10毫克  1次/日

临  时  医  嘱
血、尿、粪常规
肝肾功能，血钾、钠、氯
血免疫、血脂、血脂蛋白成分分析、血蛋白电泳
乙肝两对半、丙肝抗体
出凝血时间、凝血酶原时间、APTT
尿免疫、尿红细胞形态、尿NAG、
24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳
肌酐清除率
尿比重、尿渗透压、尿酸化功能
B超(双肾)
超声心动图
胸部X线摄片
心电图   
肾脏SPECT 
肾血浆流量(RPF）、肾小球滤过率(GFR)
肾活检   
输血浆200毫升(必要时)

注  (1)该病理类型对糖皮质激素疗效差，但近年认为糖皮质激素使用剂量较大或持续大剂量时间较长(有时长达半年)后，部分病例仍可取得缓解。
    (2)糖皮质激素治疗无效者，可以加用CTX或环孢素A(半年后需停药)。
    (3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)类药物对严重蛋白尿病人，无论是否高血压均可长期试用，可减少蛋白尿，延缓肾脏病变进展。
    (4)抗凝治疗对减少尿蛋白亦具有一定意义。
    (5)泼尼松治疗反应不好，或肝功能有损害者可改用泼尼松龙。

三、系膜增生性肾炎
长  期  医  嘱
肾科护理常规
二级护理
或一级护理
低盐优质蛋白饮食
卡托普利 12.5毫克 3次/日
或氯沙坦(科素亚)50毫克
   1次/日
或氢氯噻嗪 25毫克 3次/日
金施尔康   1片    1次/日
双嘧达莫 100毫克  3次/日
雷公藤多甙片  20毫克
   3次/日 (必要时)
泼尼松     60毫克
   1次/日  晨顿服
戎泼尼松龙 60毫克
   1次/日  晨顿服   
环磷酰胺   50毫克 
   2次/日  口服(必要时) 
5％葡萄糖液500毫升
   肝素    100毫克   
   静滴  1次/日   
或低分子肝素钙(速避凝)5000单位
   皮下注射  1次/日
辛伐他汀  10毫克  1次/日
环孢素A 4-5毫克/(千克·日)
   分两次口服(必要时)   

临  时  医  嘱
血、尿、粪常规
肝肾功能，血钾、钠、氯
血免疫、血脂、脂蛋白成分分析、
血蛋白电泳
乙肝两对半、丙肝抗体
出凝血时间、凝血酶原时间
尿免疫、尿β2-微球蛋白、尿NAG、
24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳、
尿肌酐、尿比重、尿渗透压、尿酸化功能
B超(双肾)
胸部X线摄片
SPECT(RPF、GFR)
肾活检
   
注  (1)该病理类型是我国成年人肾病综合征中最常见的一种病理类型，对糖皮质激素治疗较为敏感。
    (2)激素正规剂量治疗4周后疗效不著者，可依次加用CTX或环孢素A。
    (3)使用ACEI类药物，可有助于减轻蛋白尿。

四、膜性肾病
长  期  医  瞩
肾科护理常规
二级护理
或一级护理
低盐优质蛋白饮食
贝那普利  10毫克  1次/日
或氯沙坦(科素亚)50毫克
    1次/日
或氢氯噻嗪  25毫克  3次/日
金施尔康    1片     1次/日
双嘧达莫    100毫克 3次/日

临  时  医  瞩
血、尿、粪常规
肝肾功能，血钾、钠、氯
血免疫、血脂、脂蛋白成分分析
血蛋白电泳
乙肝两对半、丙肝抗体
出凝血时间、凝血酶原时间
尿免疫、尿NAG、24小时尿蛋白定量
尿蛋白电泳、尿肌酐
尿比重、尿渗透压、尿酸化功能
雷公藤多甙片  10毫克
    3次/日(必要时)
泼尼松      60毫克  1次/日
    晨顿服
或泼尼松龙  60毫克  1次/日
    晨顿服
环磷酰胺  50毫克  2次/日
    口服(必要时)
5％葡萄糖液500毫升
    肝素  100毫克   
    静滴  1次/日
或低分子肝素钙(速避凝)5000单位
    皮下注射  1次/日
辛伐他汀  10毫克  1次/日
环孢素A 4—5毫克/(千克·日)
    分2次口服(必要时)
B超(双肾)
胸部X线摄片
SPECT(RPF、GFR)
肾活检
肿瘤相关抗原
胃肠钡餐
胃镜检查
骨髓穿刺(必要时)
输血浆200毫升(必要时)

注  (1)本病理类型可继发于乙肝相关性肾病、肿瘤、狼疮肾炎、梅毒、海洛因中毒、青霉胺中毒等，因此治疗本病前，应尽可能排除继发性的可能。  
    (2)膜性肾病根据电镜病理改变分四期，Ⅰ、Ⅱ期对糖皮质激素疗效相对较好；Ⅲ、Ⅳ期对糖皮质激素治疗无效。对Ⅰ、Ⅱ期病人有人主张用甲泼尼龙冲击治疗。
    (3)膜性肾病易并发肾静脉血栓形成，应常规抗凝治疗。
    (4)顽固性大量蛋白尿者，近年有人建议使用环孢素A，疗效不肯定，且易复发。

五、系膜毛细血管性肾炎
长  期  医  嘱
肾科护理常规
二级护理
或一级护理
低盐优质蛋白饮食
卡托普利  12.5毫克  3次/日
或氯沙坦(科素亚)50毫克
    1次/日
或氢氯噻嗪  25毫克   3次/日
金施尔康    1片      1次/日
双嘧达莫    100毫克  3次/日
雷公藤多甙片  10-20毫克
    3次/日(必要时)
泼尼松      60毫克  1次/日
    晨顿服
或泼尼松龙  60毫克  1次/日
    晨顿服
环磷酰胺    50毫克  2次/日
    口服(必要时)
或环磷酰胺   200毫克
    生理盐水 250毫升
    静滴  1次/隔日
5％葡萄糖液   500毫升
    肝素100毫克 
    静滴  1次/日
环孢素A  4-5毫克/(千克/日)
    分两次口服(必要时)
或骁悉(麦考酚酸酯)0.75克
    2次/日  口服

临  时  医  瞩
血、尿、粪常规
肝肾功能，血钾、钠、氯
血免疫、血脂、脂蛋白成分分析
蛋白电泳
乙肝两对半、丙肝抗体
凝血时间、凝血酶原时间
尿免疫、尿NAC、24小时尿蛋白定量
尿蛋白电泳、肌酐清除率
尿比重、尿渗透压、尿酸化功能
抗核抗体、抗Sm抗体、ANCA
B超(双肾)
胸部X线摄片
SPECT(RPF、GFR)
肾活检
输血浆200毫升(必要时)

注  (1)该病理类型对单纯糖皮质激素治疗反应较差，预后不好，常表现为难治性肾病综合征，5—10年内有半数以上病人进展为终末期肾衰竭。大多需要糖皮质激素联合使用CTX、双嘧达莫或肝素等，此称为“鸡尾酒”疗法。
    (2)如临床出现下列情况，应考虑强化治疗：肾功能短期内进行性下降、贫血加重、血补体持续明显降低、重复肾活检有明显新月体形成时，可考虑用甲泼尼龙冲击或CTX冲击治疗(方法见急进性肾炎一节)。
    (3)肾功能血肌酐＜300微摩/升时，蛋白尿明显者，建议长期使用ACEI类降压药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，可延缓肾脏病变进展。
    (4)最近，国外对本型在上述常规治疗疗效差时，还可以试用新型免疫抑制剂骁悉治疗，其对骨髓、肝肾等器官的毒副作用较环孢素A小。

治愈标准：
 1、尿常规正常。
 2、水肿消退，血浆蛋白及血脂恢复到正常范围。
 3、肾功能正常。
 4、停药后半年无复发。
好转标准：
 1、肾病综合征表现完全消除；血浆白蛋白超过3.5g/L；连续3d检查尿蛋白少于0.3g/24h；肾功能正常者，为完全缓解。
 2、肾病综合征表现完全消除；连续3d检查，尿蛋白0.31─2.0g/24h；肾功能正常者，为部分缓解。