（一）临床表现
1、发病前1-4周常有上呼吸道感染、扁桃体炎、脓疱疮和猩红热等链球菌前驱感染史。
2、一般病例：均有以下四项表现：
（1）水肿：初始于眼睑和颜面，渐下行至四肢及全身，多为轻度或中度浮肿，合并浆膜腔积液者少见。浮肿一般为非凹陷性，与肾病性水肿明显不同。
（2）尿少：水钠潴留导致尿量减少，尿量越少则浮肿越重。
（3）血尿：多为镜下血尿，约1/3左右病例可有肉眼血尿，此时尿呈鲜红色或洗肉水样（中性或弱碱性尿者）甚至可呈浓茶色或烟灰样（酸性尿者）。
（4）高血压：70%病例有高血压。不同年龄组其高血压诊断标准不同：学龄儿童≥17.3/12kPa(130/90mmHg)；学龄前儿童≥16/10.7kPa(120/80mmHg)；婴幼儿≥14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。患者可有头晕、头痛、恶心、呕吐和纳差等。
3、严重病例：除一般病例的表现外，应有以下一项或多项表现：
（1）严重循环充血：表现有浮肿和尿少加剧、心慌气促、频咳、烦躁、不能平卧、呼吸较大、发绀、两肺湿罗音、心音减低、心率增快。
（2）高血压脑病：表现有剧烈头痛、频繁呕吐、视力模糊、一过性失明、嗜睡、惊厥和昏迷。此时血压可高过21.3-26.7/14.7-18.7kPa(160-200/110-140mmHg)。
（3）急性肾功能不全：表现有少尿或无尿、浮肿加剧、氮质血症、代谢性酸中毒和电解质紊乱。少尿标准：每日尿量，学龄儿童少于400ml；学龄前儿童少于300ml；婴幼儿少于200ml或每日尿量少于250ml/m2；无尿标准为每日尿量少于50ml。
4、非典型病例：
（1）肾外症状性肾炎：患儿有水肿和（或）高血压，但尿改变轻微，多呈一过性尿异常或尿检始终正常，故又称为尿轻微异常或无异常的急性肾炎。
（2）具有肾病表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿似肾病样，可有低蛋白血症，以至于误诊为肾病综合征。
非典型病例需依靠链球菌前驱感染史和血清C3降低来确定诊断。
（二）实验室检查
1、尿液检查：红细胞增多，为肾小球性血尿，尿蛋白多为+—++，可见管型，在疾病早期可有较多的白细胞。
2、血液检查：常见轻度贫血，多为血液稀释所致。白细胞计数多轻度升高或正常。血沉多轻度增快，1-3月渐恢复正常。
3、抗链球菌溶血素“O”（ASO）测定：70%-80%病例ASO升高，早期使用青霉素者和脓皮病引起者可不升高，一般3-6个月恢复正常。
4、血清补体测定：95%以上病例，病程早期血清总补体（CH50）和C3均明显降低，多于4-8周恢复正常。若8周后C3仍低，则应考虑其他肾小球疾病可能。
5、抗脱氧核糖核酸酶和抗双磷酸吡啶核苷酸酶的测定：前者在脓皮病引起的急性肾炎中阳性率高于ASO。后者在咽部感染引起的急性肾炎中阳性率较高。
6、肾功能和血电解质检查：一般病例均为正常。合并肾功能不全时，肾功能和血电解质出现异常，详见“急性肾功能衰竭”。
7、特殊检查：循环充血病例X线可见肺纹理增粗、胸腔积液和心影增大；ECG示低电压、T波低平倒置、S-T段下移或心律失常等；B超可发现心包积液。
（三）鉴别诊断
1、病毒性肾炎：前驱期短，一般3-5天，无明显水肿和高血压，以血尿为主，血C3不降低，ASO不升高。
2、lgA肾病：其急性肾炎型的临床表现酷似急性链球菌感染后肾炎，但血C3不降低，可有血lgA的升高，肾活检可明确诊断。
3、慢性肾炎急性发作：既往肾炎病史可询问不出，常于感染后1-2天出现症状，浮肿呈凹陷性，尿检以蛋白尿为主，尿比重低且固定。贫血多为中度至重度。持续高血压和肾功能不全。
4、膜增生性肾炎：常以急性肾炎综合征起病，但表现为特续性血尿、蛋白尿和持续性低C3血症。肾活检可明确诊断。
5、急进性肾炎：起病与急性肾炎相似，但在病程2-3周时急剧恶化，持续少尿或无尿，进行性肾功能减退，数周至数月进入尿毒症期，预后恶劣。

治疗原则
（一）一般治疗
1、休息：头2周卧床休息，水肿消退、血压正常和肉眼血尿消失时可下床活动。血沉接近正常时可上学。尿液Addis计数正常时方可参加体育活动。
2、饮食：早期禁盐，待水肿消退、血压正常后渐由低盐过渡到普食，应防止长期禁盐；仅在有明显氮质血症时才限制蛋白质摄入并给予优质蛋白（牛奶、鸡蛋、精肉和鲜鱼）0.5g/(kg·d）；水份一般按前1日尿量加上不显性失水量予以补充。
（二）防治感染：为清除感染灶，可给予青霉素7-10天。对青霉素过敏者可改用大环内酯类抗生素。
（三）对症治疗
1、利尿：酌情选用下列一种或多种利尿剂。
（1）氢氯噻嗪：每日2-3mg/kg，分2-3次口服。
（2）螺内酯：每日2mg/kg，分2-3次口服。
（3）呋塞米：每次0.5-1mg/kg，口服或肌注或静注。
2、降压：酌情选用下列一种或多种药物：
（1）硝苯地平：每日0.25-1.0mg/kg，分3次口服或舌下含服，常为首选药物。
（2）肼屈嗪（肼苯达嗪）：每日1-2mg/kg，分3次口服。
（3）哌唑嗪：每日0.05mg/kg，分2-3次口服。
（四）严重循环淤血的治疗：严格限制水钠入量，尽快利尿降压，应在使用利尿剂和血管扩张剂为主，慎用和小量使用强心剂。
1、常用呋塞米或利尿酸静脉注射，每次1-2mg/kg，必要时4-8小时后可重复应用；
2、酚妥拉明：每次0.2-0.5mg/kg，加入30-50ml葡萄糖液中缓慢静滴。
（五）高血压脑病的治疗
1、降压：酌情选用下列药物：
（1）硝普钠：将该药5-10mg溶入10%葡萄糖溶液中（相当于50-100μg/ml）静滴，开始按1μg/(kg·min）速度滴注，严密监测血压，酌情调整滴速，最大量不应超过8μg/(kg·min）。用药过程中，应使药液避光。
（2）二氮嗪（diazoxide）：每次3-5mg/kg，于0.5-1分钟内快速静脉推入。必要时30分钟后可重复使用1次。宜同时静注呋塞米2mg/kg。
（3）利血平：首次0.07mg/kg肌注，最大剂量不超过1.5mg/次。
（4）肼屈嗪：每次0.1-0.15mg/kg肌注。
2、止痉：
（1）地西泮：每次0.3mg/kg静注或肌注。
（2）苯巴比妥钠：每次5-8mg/kg，肌注或静注。
（六）急性肾功能不全的治疗：早期可试用新利尿合剂加呋塞米静滴，无效时按急性功能衰竭处理。

急性链球菌感染后肾小球肾炎（急性肾炎）·内科
长 期 医 嘱
肾科护理常规
二级护理或一级护理
青霉素钠80万单位  肌注  2次/日
维生素C    0.2克  3次/日
氢氯塞嗪  25毫克  3次/日
或呋塞米  20毫克  3次/日
硝苯地平  10毫克  3次/日（必要时）
双嘧达莫 100毫克  3次/日

临 时 医 嘱 
血、尿粪常规
肝肾功能、血钾、钠、氯
抗“O”、血沉、C反应蛋白
血免疫、血脂
肌酐清除率
尿免疫、尿红细胞形态、尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶（NAG）
尿肌酐
24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳
尿浓缩稀释功能试验
B超（双肾）、X线胸片、心电图
青霉素皮试
肾活检（必要时）
眼底检查（必要时）

[输液组方]
1．控制感染(使用激素及免疫抑制剂)
(1)5％葡萄糖注射液    500ml
   青霉素C钠针    640万u(皮试)
     静脉滴注，qd
(2)0.2％甲硝唑注射液    250ml
     静脉滴注，qd
(3)0.9％氯化钠注射掖    500ml
   环磷酰胺针    0.8 g
     静脉滴注，每月1次
2．对于水肿者，应用利尿剂。
   50％葡萄糖注射液    40ml
   速尿针    40mg
     静脉注射，缓慢，sos
3．对高血压病者
   5％葡萄糖注射液    250ml
   酚妥拉明针    10mg
     静脉滴注，缓慢，每分钟15滴
4．支持疗法
(1)10％葡萄糖注射液    250ml
   肌苷针   1g
   复方丹参针    16ml
     静脉滴注，qd
(2)复方氨基酸注射液    250ml
     静脉滴注，qd
  
注：1、水肿严重者需卧床休息，给25%葡萄糖液20毫升+呋塞米20-40毫克静推，或布美他尼（丁脲胺）1毫克肌注。
    2、降压药使用需根据高血压严重程度选用一种或两种联用，利尿药为首选用药。降压速度不宜过快、过低，血压控制在（125-130）/（80-85）毫米汞柱为宜，降压太快、太低，可能使肾小球滤过率下降，肾功能恶化。
    3、并发急性左心衰竭或高血压危象，请参看有关章节对症处理。
    4、并发急性肾衰竭时，有时需考虑肾活检以排除新月体性肾炎的可能。有以下情况之一时可考虑急诊血液透析治疗：
    （1）少尿、无尿2日以上；
    （2）急性肺水肿；
    （3）血钾＞6.5毫摩/升；
    （4）CO2CP＜13毫摩/升；BUN＞26毫摩/升；血Cr＞400微摩/升；
    （5）高分解代高谢状态等。
    5、血免疫检查包括：IgG、IgA、IgM、CH50、CIC、C3、C4等，尿免疫包括：α-2巨球蛋白、C3、溶菌酶（LZM）、纤维蛋白降解产物（FKP）等。
    6、青霉素使用时间为2周左右。
   
   
急性肾小球肾炎·儿科（以6岁，20公斤为例）

长 期 医 嘱   
儿科护理常规
二级护理
低盐饮食
卧床休息
青霉素  40万单位  肌注  2次/日
呋塞米（速尿）20毫克    3次/日
硝苯地平   2.5毫克      3次/日
硝普钠     5毫克
10%葡萄糖  100毫升
   静滴  0.5毫升/min起（必要时）
   
临 时 医 嘱   
血常规
尿常规
青霉素皮试
24小时尿蛋白定量
红细胞沉降率
抗链球菌溶血素“O”
咽拭培养
血清补体
血尿素氮、肌酐测定
X线胸部摄片
心电图
B超（双肾）

注：1、明显肉眼血尿、高血压应卧床休息，水肿消退方可增加活动。血沉正常后可以上学。
    2、饮食：一般低盐（每日小于3克）饮食，但严重水肿、高血压者需无盐饮食。
    3、如果有链球菌感染病灶，用青霉素（青霉素过敏者用红霉素）治疗7-14日。
    4、利尿药是缓解急性肾小球肾炎水肿和高血压的首选药物，但原则上不用保钾利尿药，不用渗透性利尿药，以免引起高血钾，循环充血和高血压脑病。
    5、降压药可选用硝苯地平0.25-0.5mg/(kg·d)，分3-4次口服；利血平0.75mg/次（最大不超过2毫克）肌注。如有高血压脑病则首选硝普钠，剂量从1ug/（kg·min）开始，根据血压情况调节用量，一般不大于8ug/(kg·min），随配随用，注意避光。
    6、严重循环充血、肺水肿主要原因乃是水钠潴留，治疗上以利尿药（呋塞米1-2毫克/公斤静注）、扩血管药{硝普钠静滴（用法同上）}降低心脏负荷为主。通常不用洋地黄类药物。药物治疗无效可考虑透析治疗。
    7、血清补体早期下降，一般6-8周恢复正常。
    8、除作抗链球菌溶血素“O”检测外，亦可作咽拭或皮肤感染处分泌物培养，以明确链球菌感染。
    9、X线胸片往往有心影增大。双肾B超示双肾体积正常或增大。
   10、透析指征：见急性肾功能衰竭。
   11、肾活检指征：少尿1周或进行性尿量下降；持续性低补体超过2个月；持续性血尿和/或蛋白尿超过6个月；发展为肾病综合征。

[输液组方](儿科)
1．抗生素
   10％葡萄糖注射液    100ml
   青霉素G钠针    160万U(皮试）
     静脉滴注；q8h
2．利尿
   50％葡萄糖注射液    20ml
   速尿针    20mg
     静脉注射，缓慢，st
3．补充能量
   10％葡萄糖注射液    500ml
   维生素c针    3g
   维生素B6针    100mg
   ATP针    40mg
   辅酶A针    1000U
     静脉滴注，每分钟20滴，qd
  

急进性肾小球肾炎·儿科（以10岁，30公斤为例）

长 期 医 嘱
儿科护理常规
一级护理
卧床休息
低盐饮食
泼尼松   20毫克   2次/日
甲基泼尼松龙 600毫克
10%葡萄糖    100毫升
   静滴（1-小时）  1次/日×3日
环磷酰胺   500毫克
0.9%氯化钠 100毫升     
   静滴（1小时）   1次/月
10%葡萄糖  750毫升
10%氯化钠  30毫升
10%氯化钾  10毫升
   静滴（8小时）   1次/日

 
临 时 医 嘱
血常规
尿常规
红细胞沉降率
C反应蛋白（CRP）
血清补体（CH50、C3、C4、血清免疫复全物）
抗肾小球基膜抗体
抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）测定
血尿素氮、肌酐测定
血免疫球蛋白测定        
血、尿电解质测定
血气分析
24小时尿蛋白定量
尿微量蛋白系列测定
B超（双肾）
肾活检
血浆置换（必要时）
透析疗法（必要时）

注：1、急进性肾小球肾炎以急性肾炎综合征起病，短期内肾功能急剧减退，病理改变为新月体肾炎（新月体＞50%）。
    2、免疫病理分型：
       Ⅰ型  抗肾小球基膜抗体型：IgG及C3呈线性沉积于毛细血管壁。
       Ⅱ型  免疫复合物型：IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。
       Ⅲ型  寡免疫复合物型（70%-80%为小血管炎，ANCA阳性）：肾小球中无或仅有少量免疫沉积物。
    3、甲基泼尼松龙及环磷酰胺（500-750毫克/米2，每月1次，共6-12次）冲击疗法适用于免疫病理分型Ⅱ和Ⅲ型，对Ⅰ型无效。甲基泼尼松龙用法及两者应用时注意点见“狼疮性肾炎）章节。甲基泼尼松龙冲击间歇期口服泼尼松30-40毫克/日，一般不少于6个月。
    4、血浆置换疗法：以正常人血浆置换病儿血浆，直到血中抗肾小球基膜抗体或免疫复合物转阴，病情好转。同时配合口服泼尼松及环磷酰胺。本疗法适用于各型免疫病理分型，但主要用于对Ⅰ型治疗。
    5、抗凝疗法：{双嘧达莫（潘生丁）口服和肝素静滴。两者用法见“紫癜性肾炎”章节：肝素1250单位+10%葡萄糖100毫升静滴2次/日或3次/日}亦有一定疗效。
    6、透析疗法：指征同“急性肾功能衰竭”。
    7、慢性期（肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化）的治疗参照“慢性肾小球肾炎”章节。

疗效标准：
 1、痊愈：临床症状消失，血压和尿常规恢复正常，Addis计数连续3次以上正常，肾功能正常。
 2、好转：体征和实验室检查明显好转，但未达到痊愈标准。
 3、未愈：症状、体征和实验室检查均无好转。