脑出血系指脑实质出血，常由高血压和动脉硬化引起。

主要症状：头痛、抽搐、昏迷、四肢松软、鼾声呼吸、呕吐。

（一）病史
1、多有高血压和脑动脉硬化等病史。
2、发病前偶有头晕、头痛、鼻衄、眩晕、肢体无力麻木、晕厥等。
3、常于白天体力活动或情绪激动时突然发病，头痛、抽搐、昏迷、大小便失禁、流涎、四肢松软、鼾声呼吸或呼吸不整、呃逆及频繁呕吐。重者呕吐咖啡样物、大汗淋漓，甚或出现四肢阵发性强直性抽搐、高热等。
（二）体格检查
1、体温升高或下降，脉搏频数或徐缓，血压升高，或有潮式呼吸。
2、颈部有抵抗感。两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失，角膜反射减弱或消失，共同偏视，眼球浮动或分离。肢体、面及舌瘫。肌张力降低或增高，共济失调。偏身或交叉性感觉障碍。腹壁及提睾反射减弱或消失。腱反射先减弱或消失，随后亢进。病理反射阳性。可有视网膜出血及视乳头水肿等。
（三）不同部位的出血症状
1、内囊和基底节附近的出血
（1）轻型（外侧型出血）：突然头痛、恶心或呕吐，意识清楚或轻度障碍，病灶对侧出现中枢性偏瘫、面瘫、舌瘫、偏身感觉减退或消失及对侧同向偏盲。可有两眼向病灶侧凝视、失语等。
（2）重型（内侧型或混合型）：发病急骤、迅速出现昏迷、面部潮红、大汗淋漓、鼾声呼吸、频繁呕吐、血压升高、呕吐咖啡样液体、血糖升高、体温调节障碍、病灶侧瞳孔散大，眼球浮动或分离性斜视，双侧肢体瘫痪或去大脑强直，呼吸节律性异常及血压波动，进而瞳孔散大，呼吸循环衰竭死亡。
2、脑叶出血   年龄较小，血压不太高，头痛明显，偏瘫及意识障碍轻微，常有失语、失认、失用、偏盲或象限盲，精神和行为异常，抽搐及脑膜刺激症状。
3、丘脑出血  除有感觉障碍，运动障碍及眼症状外，主要临床特征性表现为睡眠障碍、精神症状、小便障碍及语言障碍等。
4、桥脑出血  初起面神经与对侧肢体呈交叉性瘫痪，头眼偏向偏瘫侧，其后迅速昏迷、四肢痉挛性瘫痪、瞳孔呈针尖状、高热及呼吸循环衰竭。自CT问世以来，发现一些轻型或不典型者，其表现为桥脑局限损害的相应综合征。
5、小脑出血   眩晕、头痛和频繁呕吐。轻者有水平性眼震，共济失调、同侧肢体肌张力及腱反射消失。重者昏迷、脉搏缓慢，颈强直。四肢肌张力降低及呼吸循环衰竭。
6、脑室出血  多为脑实质出血破入脑室内的继发性脑室出血，原发性者少见。突然昏迷加深，出现脑膜刺激征，四肢弛缓性瘫痪，可见阵发性强直性痉挛或去大脑强直状态，自主神经功能紊乱较突出，面部充血多汗，生命征不稳定。
（四）辅助检查
1、脑脊液  压力增高，多为血性。重症或有明显颅内压增高者，禁忌作腰穿。
2、CT早期即可出现高密度出血影，可显示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带。脑移位及是否穿破入脑室。
3、重症者急性期可出现一时性的周围白细胞增高，血糖和血尿素氮增高、轻度蛋白尿和糖尿。心电图可示S-T段移位、T波改变，心律失常等。

治疗原则
（一）保持安静，尽量减少搬动。止痛，头痛放冰袋，头稍高位。有呕吐者，头偏向一侧。随时吸出呕吐物或口腔分泌物，保持呼吸道通畅。必要吸氧，气管切开。更换体位，防止肺部感染和褥疮。保持肢体功能位。
（二）调整血压  平均血压[（收缩压+舒张压）÷2]>140mmHg(18.6kpa）时，酌情使用利血平0.25-1mg，肌肉注射，6-12小时后可重复一次。25%硫酸镁10ml，肌肉注射，每6-12小时一次；血压过高时可立即静脉注射氯苯甲噻嗪100-200mg；甲基多巴0.25-0.5g，静脉注射，每6小时一次，心痛定10mg，口服，3次/日。但收缩压不宜降至发病前基础血压水平以下。
（三）降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝的发生。根据病情可选用下述药物。
1、20%甘露醇250ml，每6-8小时快速静脉滴注一次，如出现脑疝，可缩短间隔时间，加大剂量或直接静脉注射。应注意血钾及心、肾功能的变化。
2、地塞米松10-20mg，加入5%葡萄糖或脱水剂内静脉滴注。短期应用。血压过高、高血糖及消化道出血者忌用。
3、速尿20-40mg，加入5%葡萄糖液60ml内，每6-8小时静脉注射一次。适用于心、肾功能不全者，亦应注意血钾的变化。
4、复方甘油注射液500ml，缓慢静脉滴注，需3-4小时滴完，速度过快易出现血红蛋白尿。适用于老年人心、肾功能不全者。
   病情稳定后，逐渐停止脱水治疗。
（四）注意保持水电解质和酸碱平衡及热量的摄取，起病初期应暂禁饮食，给予适量静脉补液支持，每天控制在1500-2000ml，注意补钾及检测心、肾功能。如3-5天后仍不能进食者，又无呕吐及胃出血时，可鼻饲营养剂。
（五）呕血者，宜早插鼻饲管，抽出胃内容物，用去甲肾上腺素4-8mg，加入冷生理盐水100-200ml，经胃管灌注，每1小时灌注一次，必要时可重复3-4次。或用甲氰咪胍400mg或雷尼替丁50mg，静脉滴注，每8小时一次，洛赛克20mg，胃管内注入，每日一次。亦可酌情灌注止血药。便秘者给缓泻剂或低压灌肠。尿潴留者，行导尿或保留导尿，按时做膀胱冲洗。
（六）必要时使用抗生素。
（七）手术治疗   目的在于清除血肿，解除脑疝，抢救生命和争取神经功能的恢复。凡一般情况尚好，生命体征尚稳定，心肾功能无明显障碍，年龄不过大，且符合以下情况者，可作为适应证。最佳的手术时机是出血后6-7小时。
1、昏迷不深，瞳孔等大，偏瘫，经内科治疗后病情进一步恶化，颅内压继续增高或出血側瞳孔扩大者，属内囊外側型向中线扩展，有脑疝形成趋势的病例血肿50ml。
2、脑叶出血血肿超过40ml，有中线移位或明显颅内压增高者
3、小脑出血血肿超过15ml或直径超过3 cm有脑干或第四脑室受压，第三脑室及側室扩大，或出血破入第四脑室者，应尽早手术。
4、有人主张对内囊内側型引起阻塞性脑积水者，可考虑脑室引流。

脑出血
一、重型
长 期 医 嘱
神经内科护理常规
一级护理
昏迷护理常规
禁食
观测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸  1次/2小时
记24小时出入量
吸氧
吸痰（必要时）
20%甘露醇    250毫升
   快速静滴  1次/6小时
地塞米松    10毫克
10%氯化钾   10毫升
5%葡萄糖液  500毫升
   静滴   1次/日
西咪替丁    0.4克
10%氯化钾   10毫升
0.9%氯化钠注射液   500毫升
   静滴   1次/日
青霉素      240万单位
10%氯化钾   5毫升
5%葡萄溏液  250毫升
   静滴   2次/日
胞二磷胆碱   0.5克
10%氯化钾    10毫升
0.9%氯化钠注射液500毫升
   静滴   1次/日

临 时 医 嘱
血、尿、粪常规
尿糖、尿酮体
血钾、钠、氯
肾功能
血液流变学、纤溶全套、血脂全套
心电图
出凝血时间
头颅CT
脑脊液测压、常规、生化、细胞学检查
青霉素皮试  立即
头部置冰袋
气管插管（必要时）
或气管切开及人工呼吸机（必要时）
神经外科会诊

二、轻型
长 期 医 嘱
神经内科护理常规
一级护理
流质饮食
病重
测呼吸、血压、脉搏  1次/8小时
50%甘油盐水 60毫升  3次/日
10%氯化钾   10毫升  3次/日

临 时 医 嘱
（前九项同重症）
康复治疗

[输液组方]
1．降低颅内压
(1)20％甘露醇注射液    250ml
     静脉滴注，4-6h1次
(2)10％葡萄糖注射液    40ml
   速尿针    40-60mg
 或利尿酸钠针    25-50mg
     静脉注射，缓慢，sos
(3)10％复方甘油注射液    500ml
     静脉滴注，缓慢，qd 
2．调整血压(血压甚高者降血压)
   5％葡萄糖注射液     20ml
   利血平针    2mg
     静脉注射，sos
3．脑细胞活化剂(恢复期)
   10％葡萄糖注射液    500ml   
   胞二磷胆碱针    0.8g
     静脉清注，qd
4．补充能量(能量合剂)
   25％葡萄糖注射液    300ml
   正规胰岛素针    18-20U
   ATP针         40mg
   维生素B6针    100mg
   10％氯化钾针    10ml
     静脉滴注，qd   
5．抗感染
   林格液    500ml
   氨苄青霉素针    1.0g(皮试)
     静脉滴注，qd

注（1）急性期病人要绝对卧床休息，对烦躁不安者可适当予以镇静剂，但禁用吗啡等抑制药物。
  （2）重症病人病情稳定后可改为鼻饲流质。
  （3）MRI可能促使再出血，故急性期禁做。
  （4）重症病人尽量避免腰椎穿刺，必要时要谨慎进行，避免诱发脑疝。
  （5）发病后前2日的输液量应控制在2000毫升/日以内，不包括甘露醇用量。
  （6）降低颅内压为治疗脑出血的重要措施，应立即快速使用脱水剂，如有颅高压表现则常用20%甘露醇125-250毫升静滴，1次/（6-8）小时，病情较平稳时可用10%复方甘油500毫升，静滴1-2次/日，或视病情而定。有心、肾功能不全不宜用甘露醇者或甘露醇应用后仍不足以降低颅内压者，可应用或加用呋塞米，并注意水电解质平衡。上述脱水效果不佳时可用白蛋白。
  （7）一般不应使用降压药物，尤其是注射利血平（利舍平）等及强力利尿剂。如收缩压在200毫米汞柱（26.7千帕）以上时，可适当予以作用温和的降压药物如硫酸镁等，降血压治疗不宜过快过低，以降到病前血压水平或稍高于正常水平，切忌降压太快、太剧。根据每个病人的基础血压水平不同，采用个体化的治疗原则。
  （8）止血药对脑出血并无效果，但如有凝血机制障碍或伴有消化道出血仍可使用止血药，如氨基已酸、氨甲苯酸等。用法详见蛛网膜下腔出血节。
  （9）有中枢性高热（表现为体温骤升至39℃以上，体表无汗且双侧程度不对称，相对缓脉，白细胞正常），可用物理降温及一般解热药和类固醇药物。
 （10）无禁忌证时，可短期使用糖皮质激素。
 （11）合并消化道应激性溃疡出血时，参照消化道出血处理。
 （12）手术治疗目的是清除血肿，降低颅内压，使受压而末破坏的神经元恢复功能，可抢救生命，提高生存质量。一般认为年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压<200/120毫米汞柱（26.6/16千帕），符合以下情况可作为适应证：
  ①小脑出血血肿>10毫升，直径>3厘米者，可考虑手术治疗；血肿>20毫升或有脑干受压症应紧急手术。
  ②壳核出血血肿>50毫升，或颅高压明显有可能形成脑疝者。
  ③丘脑出血血肿>10毫升，病情继续恶化者。对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，可行颅骨钻孔，脑室外引流加腰椎穿刺放液治疗。
 （13）早期康复治疗：病情稳定者，应尽早开始康复治疗。先在床上进行，而后视病情下地进行，同时应用针灸治疗。一般以发病后3-4周内及早开始为宜；但对意识障碍较轻的病人，脑出血发病后4-5日便可开始，但需符合以下条件才能开始康复锻炼：
  ①无意识障碍。
  ②生命体征稳定。
  ③神经功能缺失无进展倾向。
  ④CT证实为非小脑出血、脑干出血和脑室出血，并应属小肿（如壳核出血<20毫升）者，CT随访48-72小时，血肿未再扩大；无严重心脏并发症。
  ⑤血压稳定于（160-180）/（90-100）毫米汞柱即（21.3-24)/(12-13.3）千帕以下。
 （14）注意置肢体于功能位置，适当按摩、针灸、理疗、被动运动、防止关节挛缩，并依病情行起坐、站立、步行锻炼。加强语言训练。

治愈标准：意识清楚，血压平稳，肢体及言语功能恢复较好。能自理生活，可遗有轻度神经损害体征。
好转标准：意识清楚，肢体及言语功能有不同程度改善。