肾综合征出血热（原称流行性出血热）是由汉坦病毒引起、以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。有野鼠型、家鼠型和混合型三种流行类型。

主要症状：发热、头痛、眼眶痛、腰痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血压、少尿、多尿。

诊断依据

1、流行病学。在发病季节，于病前2个月曾在疫区居住或逗留过，有与鼠、螨及其他可能带毒动物直接或间接接触史；或曾食用排泄物污染的食物，或有接触带毒实验动物史。
2、临床表现
（1）症状：起病急，有发热、头痛、眼眶痛、腰痛（三痛），多伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。常依次出现低血压、少尿及多尿现象。
（2）体征：
  1）毛细血管中毒症。面、颈、上胸部皮肤潮红（三红），呈酒醉貌，眼结合膜、咽部及软腭充血；软腭、腋下、前胸等部位有出血点（点状、条索状、簇状）；重症有大片淤斑或腔道出血。
  2）渗出体征。眼结膜及眼睑、面部因渗出而水肿，肾区有叩痛。
（3）临床分型：根据患者体温程度，中毒症状轻重，血压情况，出血及肾损害的轻重，以及有无并发症等，可分为轻型、中型、重型及危重型等四型。
（4）病程经过：本病有发热、出血、肾损害三大主症。病程中多有发热、低血压、少尿、多尿及恢复期等五期经过。如经合理治疗或轻型病例可不出现低血压期及少尿期，但多有发热及多尿两期；重者可有两期或三期重叠现象。
3、实验室检查。
（1）尿常规：尿中出现蛋白，且逐渐增多，有红细胞、管型或膜状物。
（2）血象：早期白细胞总数正常或偏低，3-4天后即明显增高，多为（15-30）×10^9/L，中性粒细胞明显增加，核左移，并出现异形淋巴细胞，重者达0.15以上。血小板计数下降，一般在100×10^9/L以下，重者可低至50
×10^9/L以下。血尿素氮或肌酐值逐渐增高。
（3）特异性实验室诊断：用间接免疫荧光法，以汉坦病毒感染的细胞抗原片，检测患者血清IgM抗体，有早期特异性诊断价值，IgM抗体在病后3-5天即可测出，半年后消失；或检测患者双份血清，恢复期血清IgG抗体效价比早期增高4倍以上者可确诊，IgG抗体持续时间长。也可用酶联免疫吸附试验检测抗汉坦病毒IgM抗体。近年已发展了应用RT、PCR技术检测患者血、尿和淋巴细胞中的出血热病毒核酸。
4、早期诊断：
（1）在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应首先考虑本病的可能。
（2）发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状。
（3）球结膜充血、水肿、面、颈及上胸部潮红，咽部及软腭充血、淤点，腋下出血点和肾区叩痛。
（4）发热病人如早期出现尿蛋白阳性，且迅速增加，应按疑似出血热对待。
（5）血象检查发现外周血白细胞总数和中性粒细胞增多，血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。
（6）特异性血清学诊断阳性即可确诊。
5、鉴别诊断：发热期应与上感、流感、流脑、败血症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等鉴别；低血压者，应与休克型肺炎、暴发型流脑、败血症休克等鉴别；出血倾向者，应与血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、溃疡病出血等鉴别；肾损害者，应与肾小球肾炎、急性肾盂肾炎及其他原因的肾功能不全相鉴别；腹痛、腹泻者，应与急腹症、肠道感染等病鉴别；有类白血病样血象者，应与急性粒细胞性白血病鉴别。

治疗原则：早发现、早休息、早治疗，就近治疗以及解决好休克、少尿、出血等环节，对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。
1、发热期治疗
（1）一般治疗：严格卧床休息，定时测体温、脉搏及血压。给高热能、多维生素、易消化的饮食。呕吐不能进食者，静脉补充热能及电解质。
（2）维持水、电解质及酸碱平衡：早期成人一般补液量1500ml/日左右，呕吐、腹泻者酌情增加，尽量口服，不足部分经静脉补充。发热后期多有血液浓缩，应抓紧预防性治疗，静脉补液量应根据体温、血液浓缩程度及血压等情况而定，适当增加晶体液的比重。有少尿倾向时，应区分肾前性或肾性，以便合理补液。在发热后期中毒症状重，有恶心、呕吐者，按病情调整酸碱平衡，日尿量少于1000ml时，酌情20%甘露醇250ml静滴。
（3）抗病毒药物及免疫调整剂治疗：
 ①利巴韦林（病毒唑）。为广谱抗病毒药，1000mg/日，分二次加入10%葡萄糖液250ml内静滴，连续3-5天，妊娠早期妇女忌用，因有致畸胎可能。
 ②恢复期患者血清、干扰素、特异性转移因子、聚肌胞、环磷酰胺、胸腺素及联合抗过敏疗法（阿糖胞苷、赛庚啶、阿司匹林）等。可在慎重观察下试用。
2、低血压期治疗
（1）补充血容量：应早期、快速、适量。
 ①早期。收缩压低于13.3kPa(100mmHg)，或低于基础压2.7kPa(20mmHg)，脉压差＜3.5kPa(26mmHg)，即应扩容补液。
 ②快速。低血压时静脉快速滴注，约100滴/分。发生休克时，首次300ml在30分钟内静滴，随即静脉快速滴注1000ml，以后按血压回升情况及血液浓缩改善程度，调整补液量及速度。
 ③适量。应达到收缩压12.0-13.3kPa(90-100mmHg)，脉压差＞3.5kPa(26mmHg)，心率100次/分左右，微循环障碍缓解，红细胞、血红蛋白及血细胞比容接近正常。
 ④液体成分。以平衡盐溶液，低分子右旋糖酐等为主，渗出严重，胶体渗透压低者，胶体液量加大，也可用血浆或白蛋白。
（2）纠正酸中毒：首选5%碳酸氢钠。
（3）强心剂的应用：当血容量已基本补足，而心率仍在140次/分以上者，可选用毛花苷丙或醋毒毛花苷K。
（4）血管活性药物的应用：一般不宜早期应用。经快速补液、强心、纠正酸中毒等处理后，血压回升仍不满意者，可酌情选用血管活性药物，如间羟胺、多巴胺等。
（5）糖皮质激素的应用：酌用氢化考的松200mg-300mg或地塞米松5-10mg，静滴。
3、少尿期治疗
（1）稳定机体内环境：在功能性少尿阶段，每天可补充电解质溶液500ml-1000ml，同时应用利尿剂，使尿量保持在50ml/小时以上；若进入器质性少尿阶段，应限制液体量。即入量=出量+500-800ml，液体以高渗糖为主。维持热能及酸碱平衡。
（2）促进利尿：
 ①高效利尿剂：常选用呋塞米或利尿酸钠，严重病例可交替使用。呋塞米为40mg-200mg/次，加入50%葡萄糖液20ml，静注，每天2-4次；利尿酸钠25mg-50mg/次，加入葡萄糖液中静注。在肾实质严重损害时，往往无效。
 ②血管扩张剂：可试用酚妥拉明、普萘洛尔（心得安）等。
（3）导泻：常用20%甘露醇50-100ml/次，或硫酸镁15-20g/次，口服。也可应用大黄、芒硝等中药。
（4）透析疗法。透析指征为：
 ①少尿超过5天或尿闭2天以上，经利尿等治疗无效，尿毒症日趋严重，血尿素氮大于10-30mmol/L。
 ②高血容量综合征经保守治疗效，伴肺水肿、脑水肿及肠道大出血者；
 ③合并高血钾（6.5mmol/L），心电图高钾图像；
 ④高血压脑病者，可采用血液透析。
4、多尿期疗法：适当补充液体及电解质，在多尿期开始数日，补液量约为排尿量的75%，以后再维持出入量平衡。液体以各种饮料口服为主，注意补充钠、钾、并防止继发感染。
5、恢复期治疗：加强营养，恢复体力，病后休息1-3个月，定期查肾功能。

【预防】应采用以灭鼠为重点的综合预防措施。
1、灭鼠、防鼠。疫区鼠密度降低在1%以下可控制流行。采用器械、药物和生态灭鼠法；采取野鼠家鼠一起消灭。搞好室内外卫生，防止鼠类窝藏。
2、灭螨、防螨。
3、加强个人防护。在疫区工作时不宜用手直接接触鼠类，保护皮肤，防止破及预防感染。有条件应接种肾综合征出血热病毒灭菌活疫苗。

肾综合征出血热
一、发热期
长 期 医 嘱
传染病护理常规
一级护理
病重
高热量半流质饮食
鼓励多饮水
记24小时出入量
测血压   4次/日
维生素C   200毫克  3次/日
卡巴克洛（安络血）10毫克 3次/日
酚磺乙胺  250毫克  肌注  1次/日
普萘洛尔  20毫克   3次/日
氢化可的松300毫克
或地塞米松 10毫克
5%葡萄糖液250毫升
   静滴  1次/日
平衡盐液  1000毫升  1次/日
利巴韦林   700毫克
10%葡萄糖液200毫升
   静滴   1次/日

临 时 医 嘱
传染病报告
查外周血异常淋巴细胞
尿蛋白定性、比重
血小板计数、凝血酶原时间
纤维蛋白原测定
血电解质、肾功能
心电图
出血热特异性抗体IgM检查
低分子右旋糖酐500毫升
   静滴  立即
血浆 200毫升  静滴（必要时）

注（1）流行性出血热的治疗原则是：早发现、早休息、早治疗。各期的主要措施为合理的液体疗法，并针对本病危重症群发生的特殊性采取相应的治疗。
  （2）高热以物理降温为主，忌用强发汗药。
  （3）糖皮质激素、环磷酰胺用于发病3天之内的病人，疗程3日。环磷酰胺300毫克加灭菌生理盐水20-40毫升静注，每日1次。
  （4）抗病毒药物宜早期应用，除利巴韦林外还可用干扰素100万单位，每日1次，肌注，疗程5-7日。
  （5）普萘洛尔从发热期开始直用到多尿期之前，但心肌损害、心率低于60次/分及哮喘者忌用。
  （6）发热期液体疗法原则为：
       ①发热早期、中期，一般情况下可按出量（尿、呕吐、腹泻）加上1000-1500毫升。
       ②发热晚期在肾功能尚好的情况下，液体量一般为出量加上1500-2000毫升。
       ③液体的补充，轻型病例或能进食者应尽量以口服为主，不能口服者可静脉补充。
  （7）平衡盐液（配方为每升液体含葡萄糖20克，氯化钠3.5克，碳酸氢钠2.5克，氯化钾1.5克疗程3-4日。
  （8）肝素抗凝可用于病程6日以内的血液高凝状态者，并在实验室严密监测下进行，每次量0.5-1毫克/千克。

二、低血压休克期
长 期 医 嘱
传染病护理常规
一级护理
病重
或病危
半流质饮食
记24小时出入量
测血压   1次/（1-2）小时
维生素C  200毫克  3次/日
卡巴克络（安络血）10毫克  3次/日
酚磺乙胺 250毫克  肌注  1次/日
普萘洛尔    20毫克    3次/日
氢化可的松   300毫克
或地塞米松   10毫克
5%葡萄糖液   250毫升
   静滴  1次/日

临 时 医 嘱
一般医嘱与发热期相同
平衡盐液  300毫升 
   静脉推注  立即
平衡盐液  1000毫升
   快速静滴
低分子右旋糖酐  500毫升
   静滴  立即
5%碳酸氢钠    250毫升 
   静滴  立即
多巴胺  20毫克
间羟胺  20毫克
5%葡萄糖液200毫升
   静滴（按病情调整速度）
毒毛花苷K   0.25毫克
10%葡萄糖液   20毫升
   静注   缓慢  立即

注（1）积极护容为抢救休克重要措施，要早、快、适量。
  （2）血管活性药须在充分扩容后给予。
  （3）糖皮质激素有利于抗休克，用2-3日。
  （4）根据临床实践，一般在低血压倾向时需补充液体1000-2000毫升，低血压时需补充2000-3000毫升，而休克时24小时补液量通常需3000-4000毫升，少数病例有超过4000毫升者。但过多补液常可引起少尿期高血容量综合征，并因而加重肾脏负担。衡量血容量补足的标准是：
     ①血压上升，收缩压＞90毫米汞柱（12千帕），脉压有差＞30毫米汞柱（4千帕），且能保持稳定；
     ②心率减慢，心率应保持在100次/分以下，心搏有力；
     ③末梢循环灌注改善，手足肢端变暖，皮肤转温，甲床、口唇红润；
     ④尿量增加，每小时尿量25毫升以上，如重叠少尿期时，尿量常不能反映有效循环量是否足够；
     ⑤红细胞、血红蛋白及红细胞比积接近正常；
     ⑥病人安静、神志清楚、呼吸平稳。
  （5）应早期使用肝素，用法同发热期。

三、少尿期
长 期 医 嘱
传染病护理常规
一级护理
病危
低蛋白、低钠、低钾、高糖流质
严格限制入量
记24小时出入量
测血压   1次/（1-2）小时
利尿合剂  200毫升
   静滴  1次/日
呋塞米  100-200毫克
   静注  1次/（6-8）小时

临 时 医 嘱
肾功能和血CO2结合力测定
血钠、钾、氯、钙、镁、磷测定
心电图
甘露醇粉   25-30克
   口服  1次/1小时×3次
50%硫酸镁   40毫克    口服
卡巴克络（安络血）10-20毫克  肌注
酚磺乙胺    250-500毫克  肌注
20%甘露醇   250毫升   静注
或25%山梨醇 250毫升   静注
氨甲苯酸    200毫克
5%葡萄糖液  250毫升
   静滴（必要时）
巴曲酶   1-2克氏单位 
   肌注（必要时）
新鲜血   200毫升  静滴（必要时）

注（1）少尿期治疗原则为稳定机体内平衡，应注意维持电解质平衡，补充足够营养物质，降低蛋白质分解，控制血浆非蛋白氮的产生（氮质血症），纠正高血钾及酸中毒。
  （2）液体的补充：一般入量应限制在出量（尿量加呕吐）加500-600毫升以内，应尽量采取口服补液。每天补液量要有计划地分配使用。防止短时间内入量过多诱发心力衰竭、肺水肿等并发症。液体成分以高渗糖为主。
  （3）利尿合剂★组成为普鲁卡因200毫升、维生素C2克、氨茶碱0.25克、苯甲酸咖啡因0.25克加10%葡萄糖液200毫升。普鲁卡因过敏者不能用。
  （4）透析指征：
     ①少尿、闭尿>3天；
     ②非蛋白氮＞107毫摩/升（150毫克/分升），尿素氮＞28.6毫摩/升（80毫克/分升）；
     ③高分解状态为非蛋白氮每日上升＞21.4毫摩/升（30毫克/分升）、尿素氮每日上升＞7.1毫摩/升（20毫克/分升）；
     ④严重肺水肿、心力衰竭、中枢神经症状、腔道大出血等经一般处理无效者。
  （5）控制高氮质血症，可用丙酸睾酮25-50毫克，隔日肌注1次。
  （6）少尿期易继发感染，应做好病房监护。已感染者不选用对肾脏有损害的药物。
  （7）在少尿期出现高血容量肺水肿、心力衰竭者参照“急性左心功能不全”节处理。

四、多尿期
长 期 医 嘱
内科护理常规
二级护理
高蛋白高维生素饮食
记24小时出入液量
鼓励饮水
维生素C   100毫克   3次/日
维生素B1   10毫克   3次/日
10%氯化钾  10毫升   3次/日

临 时 医 嘱
尿比重、尿常规
血电解质、尿素氮、肌酐
心电图

注（1）多尿期对液体的补充原则上无需限制，以口服为主，经口服不能补充时，可采取静脉滴注法补充葡萄糖平衡盐综合液体，以达出入量平衡。当24小时尿量在2000毫升以上时，而原无高血钾症者，或多尿持续3-4日以后时，需注意补充钾盐。若24小时尿量在5000毫升以下者，如能正常饮水和进食并能维持基本平衡者，则尽量不采取静脉补液的方法，补液量可控制在尿量的2/3，以免延长多尿期。
  （2）多尿持续2周以上，试用氢氯噻嗪25毫克，每日3次；或去氧皮质酮25-50毫克/日，分2次肌注，也可用吲哚美辛25毫克每日3次。
  （3）警惕因过量排尿致脱水、电解质紊乱发生继发休克或再度肾衰竭。
  （4）进入恢复期仍应休息，加强营养，防止过度疲劳，病后继续休息2个月。
 
 
[输液组方]
1．发热期治疗
(1)5％葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   地塞米松针    10mg
     静脉滴注，qd
(2)0.9%氯化钠注射液    30ml
   环磷酰胺针    300mg
     静脉注射，qd×3-4d
2．低血压、休克期洽疗
(1)10％低分子右旋糖酐    500ml
     静脉滴注，qd
(2)10％葡萄糖注射液    500ml
   维生素C针    5.Og
     静脉滴注，qd
(3)5％碳酸氢钠注射液    100ml
     静脉滴注．qd
(4)10％葡萄糖注射液    500ml
   多巴胺针    40mg
   间羟胺针    40mg
     静脉滴注，qd
3.少尿期治疗：输液时注意量出为入、宁少勿多。
(1)利尿合剂
   25％葡萄糖注射液    300ml
   咖啡因针    0.5g
   氨茶碱针    0.25g
   维生素C针    2g
   昔鲁卡因针    0.5g
   氢化可的松针    25mg
     静脉滴注，每分钟15滴，qd
(2)50％葡萄糖注射液    60ml
   速尿    20-200mg
     静脉注射，q6h(量依病情而定)
(3)20％甘露醇注射液    100ml
     静脉注射，快!观察2h，注意肾功能衰竭，只能在少尿期早期应用。
4．出血治疗参阅DIC治疗，必要时输血小板。
   0.9％氯化钠注射液   100mL
   血小板    8-10U
     静脉滴注，SOS
5．多尿期治疗(补液量为尿量的1／3-2／3)
   10％葡萄糖注射液    1000ml
   维生素C针    3.0g
   维生素B6针        0.2g
   10％氯化钾针      30mL
     静脉滴注，qd     

治愈标准：临床症状消失，血压基本正常，血象及尿常规、尿比重、尿量均恢复正常，肾浓缩稀释功能基本正常，并发症治愈者可出院。
          门诊定期复查治疗至肾功能恢复正常。