小儿腹泻病是以腹泻、呕吐为主要症状的儿科常见病，多见于2岁以下的婴幼儿。以肠道感染为主者，称为肠炎。目前重症患儿合并脱水及电解质紊乱者已少见。治疗不当，可迁延不愈而成慢性腹泻，甚至营养不良，影响小儿生长发育。

主要症状：腹泻、脱水。

诊断依据
一、分型：
（一）根据临床表现分为：
 1、轻型腹泻：腹泻每日10余次，为黄色或黄绿色水样便，粪质不多，伴少量粘液。患儿精神尚好，无明显全身中毒症状及水、电解质、酸碱平衡紊乱表现。
 2、重型腹泻：胃肠道症状明显，伴水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。
 1）轻度脱水：失水量为体重的5%（50ml/kg）。精神稍差，口唇粘膜稍干，眼窝和前囟稍凹，哭时有泪，皮肤弹性正常，尿量稍减少。
 2）中度脱水：失水量为体重的5%-10%（50-100ml/kg）
 3）重度脱水：失水量为体重的10%以上（100-120ml/kg）。精神极度萎靡，表情淡漠，口唇粘膜极度干燥，眼窝和前囟深凹，哭时无泪，皮肤弹性极差，尿量极少或无尿，休克症状。
（二）按脱水性质分为：
 1、等渗性脱水，血清钠为130-150mmol/L。
 2、低渗性脱水，血清钠＜130mmol/L。
 3、高渗性脱水，血清钠＞150mmol/L。
（三）按代谢性酸中毒分为：（表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡及呼吸深长等。）
 1、轻度酸中毒，[HCO3-]为13-18mmol/L；
 2、中度酸中毒，[HCO3-]为9-13mmol/L；
 3、重度酸中毒，[HCO3-]＜9mmol/L。
（四）根据发病机制分为：
 1、分泌性腹泻：由各种产生肠毒素的细菌所致，使cAMP和cGMP产生，使小肠分泌增多，超过结肠吸收限度。
 2、渗出性腹泻：由各种侵袭性细菌引起，侵入肠粘膜组织，引起充血、水肿、炎性细胞浸润、溃汤和渗出等病变。
 3、渗透性腹泻：双糖酶缺乏或分泌不足，或由于肠道中短链有机酸产生过多，使肠道中肠液的渗透压增高。
 4、吸收障碍性腹泻。
 5、肠道运动功能亢进性腹泻。
（五）根据病程分为：
 1、急性腹泻：病程＜2周。
 2、迁延性腹泻：病程2周至2个月。
 3、慢性腹泻：病程＞2个月。

二、其他表现：
（一）低钾血症：血清钾＜3.5mmol/L。表现为精神萎靡，肌张力减低，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心音低钝，心律失常，心电图出现T波低平、倒置、S-T段下移、Q-T间期延长，U波增大。
（二）低钙、低镁血症：血钙＜1.9mmol/L；血镁＜0.65mmol/L，二者常同时存在，表现为神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。

三、实验室检查
 （一）粪常规检查：镜检可见少量粘液，脂肪滴或红、白细胞。
 （二）粪细菌培养、病毒分离、真菌培养。
 （三）粪隐孢子虫检查。
 （四）血生化检查：血清钠、钾、氯、钙、碳酸根测定或血气分析。

四、常见病原所致肠炎临床特点
（一）轮状病毒肠炎：
 1、起病急，常伴发热等症状。
 2、多见于6个月至2岁婴幼儿。
 3、秋冬季多见。
 4、大便呈蛋花汤样或无色水样，无腥臭味，有少量粘液，镜检白细胞极少或无。
 5、无明显中毒症状，腹泻严重者可发生脱水、酸中毒及电解质紊乱。
 6、抗生素治疗无效，病程约5-7天。

（二）致病性大肠埃希菌肠炎：
 1、起病较缓，开始为轻型，不发热，很少呕吐，逐渐发展为重型，有发热、呕吐、脱水。
 2、多见于1岁至2岁和6个月婴幼儿。
 3、多发生于5-8月份。
 4、大便呈蛋花汤样，腥臭味，有粘液。镜检有脂肪滴、粘液和少许白细胞。

（三）侵袭性大肠埃希菌肠炎：
 1、起病急、高热、中毒症状重，伴有恶心、呕吐、腹痛、里急后重，重者发生休克。
 2、腹泻频繁，大便粘冻样含脓血。

（四）出血大肠埃希菌肠炎：
 1、散发或暴发流行。
 2、具有明显的季节性，以6-9月份为多。
 3、大便呈血性。镜检有大量红细胞，无白细胞。
 4、并发症以溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜多见。

（五）空肠弯曲菌肠炎：
 1、多见于6个月至2岁婴幼儿。
 2、夏季发病多见。
 3、大便为粘液使或脓血便，有腥臭味。镜检有大量白细胞和少量红细胞。
 4、发热、腹痛，易并发多器官功能损害。

（六）耶尔森菌小肠结肠炎：
 1、散发或暴发流行。
 2、多于冬春季发病。
 3、多见于婴幼儿及儿童。
 4、大便为水样便、粘液便或脓血便。镜检有白、红细胞。
 5、感染中毒症状重，多有发热、呕吐、腹痛，可并发肠系膜淋巴结炎、肠穿孔和腹膜炎。

（七）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：
 1、起病急、发热、病情轻重不一。
 2、多见于婴幼儿。
 3、以6-9月份多见。
 4、大便性状多变，为黄绿色、深绿色水样、粘液样或脓血便。镜检有多量白细胞和红细胞。
 5、重者易并发败血症、休克、DIC等。

（八）金黄色葡萄球菌肠炎：
 1、起病急，中毒症较重，可发生脱水、电解质紊乱、酸中毒、循环衰竭。
 2、多发生于长期应用广谱抗生素后。
 3、大便为暗绿色水样便，似海水样，腹泻频繁，每日达数十次。
 4、大便检查常可见假膜，镜检可见多量脓球。
 5、大便培养金黄色葡萄球菌阳性。

（九）真菌性肠炎：
 1、多发生于营养不良或长期应用广谱抗生素者。
 2、常伴有鹅口疮。
 3、大便中含泡沫多，有时呈豆腐渣状，带有粘液。镜检可见真菌孢子及菌丝。

治疗原则：预防及纠正脱水，调整和继续进食，合理用药，加强护理。
（一）一般治疗：加强护理，注意消毒隔离，勤换尿布，观察脱水情况及静脉输液速度等。
（二）饮食疗法：继续进食以预防营养不良。母乳继续喂养，暂停辅食。对人工喂养者，给予米汤、稀释牛奶、凝乳喂养。疑为双糖酶缺乏者，可暂停乳类喂养改用豆制代乳品或发酵酸奶等。
（三）对病毒性肠炎不宜用抗生素，以饮食疗法和对症处理为主。对侵袭性细菌性肠炎则选择有效的抗生素治疗。
 1、大肠埃希菌：庆大霉素、小檗碱、氨苄西林、诺氟沙星、呋喃唑酮等。
 2、胎儿空肠弯曲菌：红霉素、氯霉素、呋喃唑酮、诺氟沙星、庆大霉素等。
 3、鼠伤寒沙门菌：氨苄西林，头孢唑肟、头孢噻甲羧肟、环丙沙星等。
 4、金黄色葡萄球菌：停用原用的抗生素，选用万古霉素、新青霉素等。
（四）液体疗法
 1、口服补液：用于腹泻时脱水的预防，轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍者宜早期使用。
口服补液溶液（ORS）配方：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g，加水至1000ml。其中钠离子浓度90mmol/L，为2/3张液。新生儿应慎用或稀释后应用，高渗性脱水者禁用。用于预防脱水按20-40ml/kg，4小时内服完。用于纠正脱水则需根据情况适当增减。

 2、静脉补液：对中、重度脱水、吐泻频繁或腹胀者应静脉补液。
（1）第1天补液：总量：一般轻度脱水为90-120ml/kg，中度脱水约120-150ml/kg，重度脱水约150-180ml/kg。液体的种类：应根据脱水性质而定，等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水性1/5-1/3张含钠液。若判断脱水性质有困难时，则先按等渗性脱水处理。输液速度：取决于脱水程度和大便量，一般在8-10小时内补给。
  1）扩容：重度脱水有周围循环障碍者应先扩容，用等张含钠液（2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠溶液）20ml /kg，于30-60分钟内静脉推注或快速滴注。
  2）累积损失量的补充：在扩容后根据脱水性质选用液体，其总量应扣除扩容液量。轻度脱水约50ml/kg，中度脱水50-100ml/kg，重度脱水100-120ml/kg，先按2/3量给予。其输液速度为每小时8-10ml/kg。
  3）生理需要量的补充：按60-80ml/kg补充，液体张力为1/5张液。
  4）继续损失量的补充：按30ml/kg补充，其张力为1/2张液。
  上述两部分于12-16小时内缓慢滴入。
（2）第2天及以后的补液：主要是补充生理需要量和继续损失量，继续补钾，供给热量。

 3、纠正酸中毒：
（1）5%碳酸氢钠ml数=（22-测得HCO3-）×0.5×体重（kg）×1.7，或 
                  =BE×0.5×体重（kg）×1.7
                  （补充1mmol碱剂需5%碳酸氢钠溶液1.7ml。）
（2）钾的补充：通常在治疗前4-6小时有排尿或输液后有尿时即可开始补钾。对合并营养不良或重度脱水患儿，在扩容有尿后即补钾。一般剂量按每日2-4mmol/kg，缺钾症状明显者可增至4-6mmol/kg(★1mmol=75mg)，氯化钾静脉浓度为0.3%，严禁静脉推注钾。
（3）钙和镁的补充：对合并营养不良和佝偻病者，应早期补钙。对于在治疗过程中出现抽搐者，给予10%葡萄糖钙溶液5-10ml静脉缓推。当疑有低镁者，则给予25%硫酸镁溶液，每次0.1ml/kg，深部肌肉注射，必要时重复使用。
（五）迁延性和慢性腹泻的治疗：查清病因作相应治疗。调整饮食，加强营养。应用微生态制剂与支持疗法。
（六）对症治疗
 1、腹泻：微生态调节剂如双歧杆菌、乳酸杆菌制剂等；胃肠粘膜保护剂如思密达（smecta）；收敛剂如鞣酸蛋白、次碳酸铋。胆酸性腹泻可用考烯胺。
 2、腹胀：寻找病因，防治低钾，肛管排气，必要时用新斯的明肌注。

小儿腹泻病
一、 轻度脱水（等渗性脱水）（以6个月，8kg为例）
长 期 医 嘱
儿科护理常规
二级护理
母乳喂养  150ml  8次／d
或1∶1牛奶  150ml 8次／d
记录大便次数、性质、数量
思密达  1／2包   2次／d

临 时 医 嘱
血常规
尿常规
粪常规+隐血试验
粪培养+药物敏感试验
粪轮状病毒检测   
血钠、钾、氯测定
血气分析
口服补液盐  400-500ml  饮服
   (4-6小时内)

二、中度脱水(等渗性脱水)
长  期  医  嘱
儿科护理常规
二级护理
母乳喂养   150ml 8次／d
或1∶1牛奶 150ml 8次／d
记录大便次数、性质、数量
思密达  1／2包   2次／d

临  时  医  嘱
血常规
尿常规
粪常规+隐血试验
粪培养+药物敏感试验
粪轮状病毒检测
血钠、钾、氯测定
血气分析
10%葡萄糖   600ml
10％氯化钠   20m1
5％碳酸氢钠  20ml
   6-8小时内静滴(1/2张)

三、重度脱水(等渗性脱水)
长  期  医  嘱
儿科护理常规
一级护理
母乳喂养   150ml 8次／d
或1∶1牛奶  150ml 8次／d
记录大便次数、性质、数量
思密达   1／2包  2次／d

临  时  医  嘱
血常规
尿常规
粪常规+隐血试验
粪培养+药物敏感试验
粪轮状病毒检测
血钠、钾、氯测定
血气分析
0.9%氯化钠160m1  静滴(1小时内)
或血浆    160ml  静滴(1小时内）
10%葡萄糖  600m1
10%氯化钠  20ml   (1／2张)
5%碳酸氢钠  15m1
   静滴(5-7小时内)

注 1．腹泻病的治疗原则是预防脱水，及时纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，继续饮食及合理用药。因此腹泻儿需给予足够食物：婴儿继续母乳喂养；若为人工喂养，用等量米汤或水稀释牛奶或其他代乳品喂养2-3日，以后恢复正常饮食；鼓励病儿多进食。年龄超过6个月者，除给予已经习惯的饮食外，可另补充一些新鲜果汁或水果以补充钾。
   2．口服补液盐(ORS)配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖 20g, 加冷开水1000ml(含钠90mmol／L、钾20mmol／L、氯80mmol／L、碳酸氢根30mmol／L、葡萄糖111mmol／L)。该配方溶液口味苦涩，容易变质，目前应用的新配方以枸橼酸钠2.9g代替碳酸氢钠。此液为2／3张溶液，应用时需注意。饮用口服补液盐适用于轻度至中度脱水病儿，补充维持需要量时含钠量过高，易发生高钠血症。如病儿眼睑出现水肿，则立即停止服用ORS液，改用白开水或母乳，待水肿消退后继续服用ORS液。4-6小时后重新评估脱水状况，再确立适当的治疗方案。
   3．医嘱中仅补充累积损失量部分，需在8-10小时内补完，然后重新评估脱水状况，制定新的补液方案。禁食病儿的继续损失量和生理需要量在补完累积损失量后14-16小时内均匀滴人，若能进食者，可通过胃肠道补充这部分。
   4．液体累积损失量的补充需根据脱水的程度而定：轻度脱水50-80ml／kg；中度脱水80-lOOml／kg；重度脱水100-120ml／kg(在最初8-10小时内补完)。电解质的补充根据脱水的性质决定：低渗性脱水(血钠＜130mmol／L)，补2／3张液体；等渗性脱水（血钠130-150mmol／L)，补1／2张液体；高渗性脱水(血钠＞150mmol／L)，补1／4张液体(高渗性脱水的补液速度应适当减慢，以防出现脑水肿)。
   5．根据血气判断酸中毒的程度，用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。5％碳酸氢钠用量根据计算所得，一般先使用计算所得之半量纠正酸中毒，6小时后重新评估，机体可通过肾脏调节酸碱平衡；但如不纠正脱水而只给碱性药物，疗效不佳。
   6．由于脱水、血液浓缩、酸中毒、钾向细胞外转移和少尿使腹泻病儿临床所测血钾多数正常。在纠正脱水、酸中毒时，血清钾被稀释、利尿排钾、输入葡萄糖合成糖原等因素，血钾降低出现低钾血症。因此，临床必须见尿才能补钾，静脉滴注氯化钾浓度应＜O.3％，按钾的正常生理需要量2-4mmol／kg补充。除补钾外，尚需注意钙(口服钙粉、葡萄糖酸钙)、镁(硫酸镁)的补充。
   7．脱水补液有四大原则：
    ①补液速度先快后慢；
    ②液体浓度先浓后淡；
    ③见尿补钾（氯化钾静脉滴注浓度应＜0.3％)；
    ④重新调整。
   8．腹泻病是一组多病原、多因素引起的疾病。其中由各种细菌、病毒、真菌、寄生虫等多病原引起的称感染性腹泻；由食饵性、症状性、过敏性(牛奶、蛋类、谷类、糖原性不耐受等)引起的称非感染性腹泻。因此应详细分析全病史，及时作出病因诊断，对因治疗。
   9．急性水样便腹泻病儿多为病毒或产肠毒素性细菌感染引起，一般不用抗生素，应积极防治脱水、纠正酸中毒和保持电解质平衡。尽可能不用其他药物治疗，如抑制肠蠕动的药物。
  10．黏胨、脓血便病儿多为侵袭性细菌感染，选用一种当地有效的抗菌药物。如用药48小时未见好转，考虑更换抗生素。
  11．伪膜性肠炎为难辨梭状芽孢杆菌感染，应立即停用抗生素，选用甲硝唑、万古霉素、利福平等口服；真菌性肠炎首先停用抗生素，采用制霉菌素或克霉唑口服；阿米巴痢疾、蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎选用甲硝唑口服；隐孢子虫肠炎治疗，选用大蒜素口服。
  12．食饵性腹泻需调整饮食，继续喂养。症状性腹泻应积极治疗全身性原发病。
  13．如引起腹泻的病因是食物过敏或半乳糖不耐受症，则立即停用任何引起过敏的食物及选用不含半乳糖的食物配方。
  14．如肠道菌群失调所致腹泻，可用培菲康、米雅BM(复合丁酸芽孢梭菌颗粒)、乐托儿等调整肠道菌群。
  15．一般在腹泻脱水时不主张禁食，可以继续吃母乳或将人工配方加以稀释。
  16．营养不良或腹泻日久者，应补充维生素A、B、C、D和少量多次输血或血浆。

治愈标准：
 1、精神、食欲正常。
 2、腹泻、呕吐停止，大便常规检查正常。
 3、水、电解质素乱纠正。
好转标准：
 1、精神、食欲改善。
 2、呕吐、腹泻显著减少。
 3、水、电解质紊乱纠正。