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小儿腹泻病
辽宁省按摩协会 / 2015-08-16

小儿腹泻病是以腹泻、呕吐为主要症状的儿科常见病,多见于2岁以下的婴幼儿。以肠道感染为主者,称为肠炎。目前重症患儿合并脱水及电解质紊乱者已少见。治疗不当,可迁延不愈而成慢性腹泻,甚至营养不良,影响小儿生长发育。

主要症状:腹泻、脱水。

诊断依据
一、分型:
(一)根据临床表现分为:
 1、轻型腹泻:腹泻每日10余次,为黄色或黄绿色水样便,粪质不多,伴少量粘液。患儿精神尚好,无明显全身中毒症状及水、电解质、酸碱平衡紊乱表现。
 2、重型腹泻:胃肠道症状明显,伴水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。
 1)轻度脱水:失水量为体重的5%(50ml/kg)。精神稍差,口唇粘膜稍干,眼窝和前囟稍凹,哭时有泪,皮肤弹性正常,尿量稍减少。
 2)中度脱水:失水量为体重的5%-10%(50-100ml/kg)
 3)重度脱水:失水量为体重的10%以上(100-120ml/kg)。精神极度萎靡,表情淡漠,口唇粘膜极度干燥,眼窝和前囟深凹,哭时无泪,皮肤弹性极差,尿量极少或无尿,休克症状。
(二)按脱水性质分为:
 1、等渗性脱水,血清钠为130-150mmol/L。
 2、低渗性脱水,血清钠<130mmol/L。
 3、高渗性脱水,血清钠>150mmol/L。
(三)按代谢性酸中毒分为:(表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色,精神萎靡及呼吸深长等。)
 1、轻度酸中毒,[HCO3-]为13-18mmol/L;
 2、中度酸中毒,[HCO3-]为9-13mmol/L;
 3、重度酸中毒,[HCO3-]<9mmol/L。
(四)根据发病机制分为:
 1、分泌性腹泻:由各种产生肠毒素的细菌所致,使cAMP和cGMP产生,使小肠分泌增多,超过结肠吸收限度。
 2、渗出性腹泻:由各种侵袭性细菌引起,侵入肠粘膜组织,引起充血、水肿、炎性细胞浸润、溃汤和渗出等病变。
 3、渗透性腹泻:双糖酶缺乏或分泌不足,或由于肠道中短链有机酸产生过多,使肠道中肠液的渗透压增高。
 4、吸收障碍性腹泻。
 5、肠道运动功能亢进性腹泻。
(五)根据病程分为:
 1、急性腹泻:病程<2周。
 2、迁延性腹泻:病程2周至2个月。
 3、慢性腹泻:病程>2个月。

二、其他表现:
(一)低钾血症:血清钾<3.5mmol/L。表现为精神萎靡,肌张力减低,腱反射减弱或消失,腹胀,肠鸣音减少或消失,心音低钝,心律失常,心电图出现T波低平、倒置、S-T段下移、Q-T间期延长,U波增大。
(二)低钙、低镁血症:血钙<1.9mmol/L;血镁<0.65mmol/L,二者常同时存在,表现为神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。

三、实验室检查
 (一)粪常规检查:镜检可见少量粘液,脂肪滴或红、白细胞。
 (二)粪细菌培养、病毒分离、真菌培养。
 (三)粪隐孢子虫检查。
 (四)血生化检查:血清钠、钾、氯、钙、碳酸根测定或血气分析。

四、常见病原所致肠炎临床特点
(一)轮状病毒肠炎:
 1、起病急,常伴发热等症状。
 2、多见于6个月至2岁婴幼儿。
 3、秋冬季多见。
 4、大便呈蛋花汤样或无色水样,无腥臭味,有少量粘液,镜检白细胞极少或无。
 5、无明显中毒症状,腹泻严重者可发生脱水、酸中毒及电解质紊乱。
 6、抗生素治疗无效,病程约5-7天。

(二)致病性大肠埃希菌肠炎:
 1、起病较缓,开始为轻型,不发热,很少呕吐,逐渐发展为重型,有发热、呕吐、脱水。
 2、多见于1岁至2岁和6个月婴幼儿。
 3、多发生于5-8月份。
 4、大便呈蛋花汤样,腥臭味,有粘液。镜检有脂肪滴、粘液和少许白细胞。

(三)侵袭性大肠埃希菌肠炎:
 1、起病急、高热、中毒症状重,伴有恶心、呕吐、腹痛、里急后重,重者发生休克。
 2、腹泻频繁,大便粘冻样含脓血。

(四)出血大肠埃希菌肠炎:
 1、散发或暴发流行。
 2、具有明显的季节性,以6-9月份为多。
 3、大便呈血性。镜检有大量红细胞,无白细胞。
 4、并发症以溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜多见。

(五)空肠弯曲菌肠炎:
 1、多见于6个月至2岁婴幼儿。
 2、夏季发病多见。
 3、大便为粘液使或脓血便,有腥臭味。镜检有大量白细胞和少量红细胞。
 4、发热、腹痛,易并发多器官功能损害。

(六)耶尔森菌小肠结肠炎:
 1、散发或暴发流行。
 2、多于冬春季发病。
 3、多见于婴幼儿及儿童。
 4、大便为水样便、粘液便或脓血便。镜检有白、红细胞。
 5、感染中毒症状重,多有发热、呕吐、腹痛,可并发肠系膜淋巴结炎、肠穿孔和腹膜炎。

(七)鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎:
 1、起病急、发热、病情轻重不一。
 2、多见于婴幼儿。
 3、以6-9月份多见。
 4、大便性状多变,为黄绿色、深绿色水样、粘液样或脓血便。镜检有多量白细胞和红细胞。
 5、重者易并发败血症、休克、DIC等。

(八)金黄色葡萄球菌肠炎:
 1、起病急,中毒症较重,可发生脱水、电解质紊乱、酸中毒、循环衰竭。
 2、多发生于长期应用广谱抗生素后。
 3、大便为暗绿色水样便,似海水样,腹泻频繁,每日达数十次。
 4、大便检查常可见假膜,镜检可见多量脓球。
 5、大便培养金黄色葡萄球菌阳性。

(九)真菌性肠炎:
 1、多发生于营养不良或长期应用广谱抗生素者。
 2、常伴有鹅口疮。
 3、大便中含泡沫多,有时呈豆腐渣状,带有粘液。镜检可见真菌孢子及菌丝。

治疗原则:预防及纠正脱水,调整和继续进食,合理用药,加强护理。
(一)一般治疗:加强护理,注意消毒隔离,勤换尿布,观察脱水情况及静脉输液速度等。
(二)饮食疗法:继续进食以预防营养不良。母乳继续喂养,暂停辅食。对人工喂养者,给予米汤、稀释牛奶、凝乳喂养。疑为双糖酶缺乏者,可暂停乳类喂养改用豆制代乳品或发酵酸奶等。
(三)对病毒性肠炎不宜用抗生素,以饮食疗法和对症处理为主。对侵袭性细菌性肠炎则选择有效的抗生素治疗。
 1、大肠埃希菌:庆大霉素、小檗碱、氨苄西林、诺氟沙星、呋喃唑酮等。
 2、胎儿空肠弯曲菌:红霉素、氯霉素、呋喃唑酮、诺氟沙星、庆大霉素等。
 3、鼠伤寒沙门菌:氨苄西林,头孢唑肟、头孢噻甲羧肟、环丙沙星等。
 4、金黄色葡萄球菌:停用原用的抗生素,选用万古霉素、新青霉素等。
(四)液体疗法
 1、口服补液:用于腹泻时脱水的预防,轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍者宜早期使用。
口服补液溶液(ORS)配方:氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g,加水至1000ml。其中钠离子浓度90mmol/L,为2/3张液。新生儿应慎用或稀释后应用,高渗性脱水者禁用。用于预防脱水按20-40ml/kg,4小时内服完。用于纠正脱水则需根据情况适当增减。

 2、静脉补液:对中、重度脱水、吐泻频繁或腹胀者应静脉补液。
(1)第1天补液:总量:一般轻度脱水为90-120ml/kg,中度脱水约120-150ml/kg,重度脱水约150-180ml/kg。液体的种类:应根据脱水性质而定,等渗性脱水用1/2张含钠液,低渗性脱水用2/3张含钠液,高渗性脱水性1/5-1/3张含钠液。若判断脱水性质有困难时,则先按等渗性脱水处理。输液速度:取决于脱水程度和大便量,一般在8-10小时内补给。
  1)扩容:重度脱水有周围循环障碍者应先扩容,用等张含钠液(2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠溶液)20ml /kg,于30-60分钟内静脉推注或快速滴注。
  2)累积损失量的补充:在扩容后根据脱水性质选用液体,其总量应扣除扩容液量。轻度脱水约50ml/kg,中度脱水50-100ml/kg,重度脱水100-120ml/kg,先按2/3量给予。其输液速度为每小时8-10ml/kg。
  3)生理需要量的补充:按60-80ml/kg补充,液体张力为1/5张液。
  4)继续损失量的补充:按30ml/kg补充,其张力为1/2张液。
  上述两部分于12-16小时内缓慢滴入。
(2)第2天及以后的补液:主要是补充生理需要量和继续损失量,继续补钾,供给热量。

 3、纠正酸中毒:
(1)5%碳酸氢钠ml数=(22-测得HCO3-)×0.5×体重(kg)×1.7,或 
                  =BE×0.5×体重(kg)×1.7
                  (补充1mmol碱剂需5%碳酸氢钠溶液1.7ml。)
(2)钾的补充:通常在治疗前4-6小时有排尿或输液后有尿时即可开始补钾。对合并营养不良或重度脱水患儿,在扩容有尿后即补钾。一般剂量按每日2-4mmol/kg,缺钾症状明显者可增至4-6mmol/kg(★1mmol=75mg),氯化钾静脉浓度为0.3%,严禁静脉推注钾。
(3)钙和镁的补充:对合并营养不良和佝偻病者,应早期补钙。对于在治疗过程中出现抽搐者,给予10%葡萄糖钙溶液5-10ml静脉缓推。当疑有低镁者,则给予25%硫酸镁溶液,每次0.1ml/kg,深部肌肉注射,必要时重复使用。
(五)迁延性和慢性腹泻的治疗:查清病因作相应治疗。调整饮食,加强营养。应用微生态制剂与支持疗法。
(六)对症治疗
 1、腹泻:微生态调节剂如双歧杆菌、乳酸杆菌制剂等;胃肠粘膜保护剂如思密达(smecta);收敛剂如鞣酸蛋白、次碳酸铋。胆酸性腹泻可用考烯胺。
 2、腹胀:寻找病因,防治低钾,肛管排气,必要时用新斯的明肌注。

小儿腹泻病
一、 轻度脱水(等渗性脱水)(以6个月,8kg为例)
长 期 医 嘱
儿科护理常规
二级护理
母乳喂养  150ml  8次/d
或1∶1牛奶  150ml 8次/d
记录大便次数、性质、数量
思密达  1/2包   2次/d

临 时 医 嘱
血常规
尿常规
粪常规+隐血试验
粪培养+药物敏感试验
粪轮状病毒检测   
血钠、钾、氯测定
血气分析
口服补液盐  400-500ml  饮服
   (4-6小时内)

二、中度脱水(等渗性脱水)
长  期  医  嘱
儿科护理常规
二级护理
母乳喂养   150ml 8次/d
或1∶1牛奶 150ml 8次/d
记录大便次数、性质、数量
思密达  1/2包   2次/d

临  时  医  嘱
血常规
尿常规
粪常规+隐血试验
粪培养+药物敏感试验
粪轮状病毒检测
血钠、钾、氯测定
血气分析
10%葡萄糖   600ml
10%氯化钠   20m1
5%碳酸氢钠  20ml
   6-8小时内静滴(1/2张)

三、重度脱水(等渗性脱水)
长  期  医  嘱
儿科护理常规
一级护理
母乳喂养   150ml 8次/d
或1∶1牛奶  150ml 8次/d
记录大便次数、性质、数量
思密达   1/2包  2次/d

临  时  医  嘱
血常规
尿常规
粪常规+隐血试验
粪培养+药物敏感试验
粪轮状病毒检测
血钠、钾、氯测定
血气分析
0.9%氯化钠160m1  静滴(1小时内)
或血浆    160ml  静滴(1小时内)
10%葡萄糖  600m1
10%氯化钠  20ml   (1/2张)
5%碳酸氢钠  15m1
   静滴(5-7小时内)

注 1.腹泻病的治疗原则是预防脱水,及时纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,继续饮食及合理用药。因此腹泻儿需给予足够食物:婴儿继续母乳喂养;若为人工喂养,用等量米汤或水稀释牛奶或其他代乳品喂养2-3日,以后恢复正常饮食;鼓励病儿多进食。年龄超过6个月者,除给予已经习惯的饮食外,可另补充一些新鲜果汁或水果以补充钾。
   2.口服补液盐(ORS)配方:氯化钠3.5g,碳酸氢钠2.5g,氯化钾1.5g,葡萄糖 20g, 加冷开水1000ml(含钠90mmol/L、钾20mmol/L、氯80mmol/L、碳酸氢根30mmol/L、葡萄糖111mmol/L)。该配方溶液口味苦涩,容易变质,目前应用的新配方以枸橼酸钠2.9g代替碳酸氢钠。此液为2/3张溶液,应用时需注意。饮用口服补液盐适用于轻度至中度脱水病儿,补充维持需要量时含钠量过高,易发生高钠血症。如病儿眼睑出现水肿,则立即停止服用ORS液,改用白开水或母乳,待水肿消退后继续服用ORS液。4-6小时后重新评估脱水状况,再确立适当的治疗方案。
   3.医嘱中仅补充累积损失量部分,需在8-10小时内补完,然后重新评估脱水状况,制定新的补液方案。禁食病儿的继续损失量和生理需要量在补完累积损失量后14-16小时内均匀滴人,若能进食者,可通过胃肠道补充这部分。
   4.液体累积损失量的补充需根据脱水的程度而定:轻度脱水50-80ml/kg;中度脱水80-lOOml/kg;重度脱水100-120ml/kg(在最初8-10小时内补完)。电解质的补充根据脱水的性质决定:低渗性脱水(血钠<130mmol/L),补2/3张液体;等渗性脱水(血钠130-150mmol/L),补1/2张液体;高渗性脱水(血钠>150mmol/L),补1/4张液体(高渗性脱水的补液速度应适当减慢,以防出现脑水肿)。
   5.根据血气判断酸中毒的程度,用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。5%碳酸氢钠用量根据计算所得,一般先使用计算所得之半量纠正酸中毒,6小时后重新评估,机体可通过肾脏调节酸碱平衡;但如不纠正脱水而只给碱性药物,疗效不佳。
   6.由于脱水、血液浓缩、酸中毒、钾向细胞外转移和少尿使腹泻病儿临床所测血钾多数正常。在纠正脱水、酸中毒时,血清钾被稀释、利尿排钾、输入葡萄糖合成糖原等因素,血钾降低出现低钾血症。因此,临床必须见尿才能补钾,静脉滴注氯化钾浓度应<O.3%,按钾的正常生理需要量2-4mmol/kg补充。除补钾外,尚需注意钙(口服钙粉、葡萄糖酸钙)、镁(硫酸镁)的补充。
   7.脱水补液有四大原则:
    ①补液速度先快后慢;
    ②液体浓度先浓后淡;
    ③见尿补钾(氯化钾静脉滴注浓度应<0.3%);
    ④重新调整。
   8.腹泻病是一组多病原、多因素引起的疾病。其中由各种细菌、病毒、真菌、寄生虫等多病原引起的称感染性腹泻;由食饵性、症状性、过敏性(牛奶、蛋类、谷类、糖原性不耐受等)引起的称非感染性腹泻。因此应详细分析全病史,及时作出病因诊断,对因治疗。
   9.急性水样便腹泻病儿多为病毒或产肠毒素性细菌感染引起,一般不用抗生素,应积极防治脱水、纠正酸中毒和保持电解质平衡。尽可能不用其他药物治疗,如抑制肠蠕动的药物。
  10.黏胨、脓血便病儿多为侵袭性细菌感染,选用一种当地有效的抗菌药物。如用药48小时未见好转,考虑更换抗生素。
  11.伪膜性肠炎为难辨梭状芽孢杆菌感染,应立即停用抗生素,选用甲硝唑、万古霉素、利福平等口服;真菌性肠炎首先停用抗生素,采用制霉菌素或克霉唑口服;阿米巴痢疾、蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎选用甲硝唑口服;隐孢子虫肠炎治疗,选用大蒜素口服。
  12.食饵性腹泻需调整饮食,继续喂养。症状性腹泻应积极治疗全身性原发病。
  13.如引起腹泻的病因是食物过敏或半乳糖不耐受症,则立即停用任何引起过敏的食物及选用不含半乳糖的食物配方。
  14.如肠道菌群失调所致腹泻,可用培菲康、米雅BM(复合丁酸芽孢梭菌颗粒)、乐托儿等调整肠道菌群。
  15.一般在腹泻脱水时不主张禁食,可以继续吃母乳或将人工配方加以稀释。
  16.营养不良或腹泻日久者,应补充维生素A、B、C、D和少量多次输血或血浆。

治愈标准:
 1、精神、食欲正常。
 2、腹泻、呕吐停止,大便常规检查正常。
 3、水、电解质素乱纠正。
好转标准:
 1、精神、食欲改善。
 2、呕吐、腹泻显著减少。
 3、水、电解质紊乱纠正。

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