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多发性骨髓瘤
辽宁省按摩协会 / 2015-08-23

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生性疾病。异常浆细胞产生单克隆免疫球蛋白,导致多发性溶骨性损害。

主要症状:骨痛、骨骼肿块、病理性骨折、神经痛。

(诊断要点)
(一)临床表现  多发生于50岁以上的人。临床主要表现为骨痛(尤其腰背痛)、骨骼肿块和病理性骨折(尤其椎骨的压缩性骨折)、神经痛等,并常有头晕、眼花、耳鸣、四肢麻木、恶心、呕吐、多尿及脱水。严重者还可发生感染、出血及肾功衰竭。少数病人可表现为淀粉样变性,肢端动脉痉挛等。
(二)实验室检查辅助检查
  1.血象  多呈正细胞性贫血,红细胞易聚集,涂片可见红细胞呈钱串状排列。白细胞数多正常,有时可有不成熟粒细胞或少量的骨髓瘤细胞。血小板常减少。
  2.骨髓象  有骨髓瘤细胞,超过15%即确诊。
  3.组织活检  有骨髓瘤细胞浸润的证据。
  4.血清有大量的M蛋白  IgG>25g/L、IgA>10g/L、IgD>2g/L、IgE>2g/L、IgM>10g/L。多数病人表现为单克隆改变,但也有双克隆改变,还有少数表现为“无分泌型”。
  5.尿中出现本-周蛋白>0.2g/24小时。
  6.骨X线检查  可见溶骨性损害。
  7.其他  血沉快、血粘度增高,高尿酸血症-高钙血症。
  本病应与反应性浆细胞增多症、良性单克隆免疫球蛋白症、骨髓转移癌、老年性骨质疏松等加以鉴别。

(治疗原则)
(一)制定临床分期标准  以便于制定治疗方案。临床分期标准如表5-18。
            
               表5-18  多发性骨髓瘤临床分期标准
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分期            标  准                            骨髓瘤细胞数/m2
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Ⅰ        符合下列各项                                >0.6×10^12
          1.血红蛋白>100g/L
          2.血钙正常
          3.X线正常或只有孤立的溶骨性改变
          4.M成分合格率低:IgG<50g/L、IgA<30g/L、
          尿本-周氏蛋白<4g/24小时
Ⅱ        介于Ⅰ期和Ⅲ期之间                          0.6-1.2×10^12
Ⅲ        符合下列一项以上:                          >1.2×10^12
          1.血红蛋白<85g/L
          2.血钙>2.982mmol/L
          3.X线有多处进行性溶骨性损害
          4.M成分合成率高  IgG>70g/L,IgA>50/L,
          尿本-周氏蛋白>12g/24小时
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亚型  A:肾功能正常(肌酐<176.8umol/L,尿素氮<10.71mmol/L)
      B:肾功能损害(肌酐≥176.8umol/L,尿素氮≥10.71mmol/L)
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(二)防治  对无症状及病情稳定的Ⅰ期病人可密切随访,一旦病情进展和骨髓浸润明显即治疗;Ⅱ、Ⅲ期病人在充分的支持疗法下给予化学治疗。
  1.初治的多发性骨髓瘤
(1)化疗:一般可采用CP、MP或M2方案等(表5-19)。

                表5-19    初治多发性骨髓瘤化疗方案
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方案名称  药    名              一般剂量和用法
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  CP    环磷酰胺             250mg/(m2·d)第1-3天
          强的松               1mg/(kg·d)第1-14天
                                  每3周重复1次                 
  MP    马法兰               0.25mg/(kg·d)第1-4天
          强的松               1mg/(kg·d)第1-14天
                                  每3周重复1次
  M2     卡氮芥               0.5-1mg/kg,静注,第1天
          氯乙环己亚硝脲       1-2mg/kg,口服,第1天
                                  任选一种
          环磷酰胺             10mg/kg,静注,第1天
          苯丙酸氮芥           0.1mg/(kg·d)口服,第1-7天  每35-42天重复一次
                               或0.25mg/(kg·d)口服,第1-4天
          强的松               1mg/(kg·d)口服,第1-14天
          长春新硷             0.03mg/kg,静注,第21天
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(2)α-干扰素:300万u/d,肌注,有效后可改为每周3次,一般需用6个月以上。如果与上述化疗方案配合其疗效更好。
(3)单克隆抗体:抗白细胞介素6(抗IL-6)单克隆抗体能明显抑制多发性骨髓瘤细胞的生长,可试用。

2.难治及复发性多发性骨髓瘤
(1)大剂量肾上腺皮质激素:①强的松龙60mg/(m2·d),用5天休息9天。 ②地塞米松40mg/d,口服,每2周用4天。
(2)中、大剂量马法兰:可用30mg/m2或80-140mg/m2,静脉滴注2小时,每4-6周1次。
(3)VAD及相关方案:
 ①VAD方案:长春新硷0.4mg/d,阿霉素9mg/(m2·d),地塞米松40mg/d,各用4天,每隔3周1疗程,共3疗程。
 ②VMD方案:长春新硷0.4mg/d,米托蒽醌2-4mg/(m2·d),静脉滴注4天,地塞米松40mg/d,第1-4,14-18天。
 ③CVP16方案:环磷酰胺600mg/(m2·d),静脉滴注1小时,共5天。鬼臼乙叉甙(vp16)180mg/(m2.d)静脉滴注2小时共5天,对VAD 耐药者有效。
(4)化疗配合生物治疗:常用的有α-干扰素+VDMCP方案:先用VDMCP两个疗程,以后交替应用干扰素,每一方案为3周一疗程,具体如下:α-干扰素500万u/m2,每周3次,共10次。VDMCP:长春新硷1.2mg/m2,静注,第1天;卡氮芥20mg/m2,静注,第1天;马法兰8mg/m2,口服,第1-4天;环磷酰胺400mg/m2,静注,第1天;强的松40mg/(m2·d),口服,第1-7天,20mg/m2,口服,第8-14天(仅用于第1疗程)
(5)白细胞介素Ⅱ:150万单位/m2,皮下注射,2次/日,5天为1疗程,休息2天,共5-6天。
(6)大剂量IgG:IgG 0.4g/kg,静滴,每周1次,连用2个月,2个月后改为2周1次,4月后改为3周1次。
   在应用上述治疗方案时,可同时静脉持续滴注异搏停0.1mg/kg,15分钟,继以0.15-0.3mg/(kg·h),或口服异搏停80mg,3次/d,也可应用环孢菌素A 4mg/(kg·d),连用5天,最好采用持续静脉滴注。
3.骨髓移植  对年龄合适,属预后不良的多发性骨髓瘤(如IgD型、IgA型、不分泌型、轻链型等)可考虑进行骨髓移植。如果病人处于巩固治疗期,再行骨髓移植,其疗效更好。
4.支持疗法  保持充分水份摄入,口服别嘌呤醇(300mg/d),防治高尿酸血症。加强护理,防止感染。给予雄性激素,以改善贫血和脱钙现象。光辉霉素、Vit·D2或Vit·D3及其衍生物有助于改善骨痛和脱钙,可酌情应用。
5.血浆置换术  对本病伴有血液粘度增高、肾功衰竭者,通过血浆置换术可降低其血液粘度,改善肾功能,并可降低感染的发生率。

多发性骨髓瘤
长 期 医 嘱
内科护理常规
二级护理
或一级护理
普通饮食
病重
口腔护理
美法仑(苯丙酸氮芥,马法兰)2毫克
   3次/日  第1-7日
泼尼松     60毫克
   1次/日  第1-7日

临 时 医 嘱
血常规、网织红细胞计数
骨髓涂片检查
染色体核型分析
骨髓活检
本周蛋白尿测定
24小时尿蛋白定量
肝功能
肝炎病毒抗原抗体系统检测
血清总蛋白及白/球比例
血清蛋白电泳(注意M蛋白)
血清免疫球蛋白
免疫电泳鉴定M蛋白
血清轻链的κ、λ含量及κ/λ比值测定
单克隆抗体检测恶性浆细胞的表型
多聚酶链反应(PCR)检测免疫球蛋白基因重排
肾功能及血尿酸
血钙磷及碱性磷酸酶
血液及其他体液致病菌培养+药敏试验(发热时)
颅骨、脊柱、肋骨、骨盆等X线摄片
CT骨扫描和核磁共振骨检查

注(1)Ⅰ期无症状可暂不治疗。
  (2)首选MP方案,用法:美法仑0.15毫克/千克,每日分2次空腹口服,连用7日;醋酸泼尼松60毫克/米2,每日分3次餐后服,连用7日。
  (3)M2方案,其中美法仑4毫克/米2,每日分3次空腹口服,第1-7日,或每日10毫克/米2,每日分3次空腹口服,第1-4日;卡莫司汀20毫克/米2,静注,第1日;环磷酰胺400毫克/米2,静注,第1日;泼尼松40毫克/米2,第1-7日,后改20毫克/米2,第8-14日。第21日静注长春新碱2毫克。每35-42日重复方案1次。
  (4)VMCP(长春新碱、美法仑、环磷酰胺、泼尼松)与VBAP方案(长春新碱、卡莫司汀、阿霉素、泼尼松)交替应用疗效较好。
  (5)难治性多发性骨髓瘤可用VAD方案(长春新碱0.4毫克/米2,静注,第1-4日;阿霉素9毫克/米2静注,第1-4日;地塞米松40毫克,口服,第1-4、9-12、17-20日)。每疗程间歇21日。近来以VAD为基础的变异方案作为补救方案,如VECD(VCR1.5毫克/米2,静注,第1日,表阿霉素20毫克/米2,静滴,第2-3日,环磷酰胺200毫克/米2,第1、3日,静滴1小时,地塞米松20毫克/米2,第1-5日,口服)每3周重复治疗1次。对骨髓抑制明显,要定期复查血象。
  (6)注意预防和控制感染;严重贫血应间断输新鲜血,Epo 10000单位,皮下注射,每周3次。高粘滞综合征可用血浆置换。肾功能不全者的处理应包括:有效的水化,纠正高钙血症,保持尿酸正常及利尿以促进钙及轻链排出。
  (7)造血干细胞移植。
 
[输液组方]
1.0.9%氯化钠注射液    20ml
   环磷酰胺注射液    0.2
     静脉注射,d1   
   0.9%氯化钠注射液    20ml
   长春新碱针    20mg
     静脉注射,d 21   
   美法仑片    2mgx25
     2mg,po,tid×5-7d
2.5%葡萄糖注射液    250ml
   米托蒽醌针    10mg
     静脉滴注,d 1
   0.9%氯化钠注射液    20ml
   长春新碱针        2mg
     静脉注射,d 1   
   泼尼松龙片    5mg×l00
     10mg,po,tid,d 1-4,d 17-20

一、判定指标:
 (一)直接指标
   1.血清或尿中M蛋白比治疗前减少50%以上。
   2.浆细胞肿瘤两个最大直径之积缩小50%以上。
   3.溶骨性损害再钙化。
 (二)间接指标
   1.骨髓中浆细胞减少80%以上或降至<5%;
   2.血红蛋白上升20g/L或血细胞比容上升0.06(不输血情况下)持续1个月以上。
   3.高血钙(>2.982mmol/L)降至正常。
   4.血尿素氮(≥10.71mmol/L)降至正常。
二、疗效标准:
 (一)部分缓解:具备如下两个条件。
   1.直接指标至少有1项达到要求;
   2.间接指标至少有2项达到要求。
 (二)进步:下列各项中至少有1项合乎条件。
   1.只有1项直接指标达到要求,而无间接指标合乎要求;
   2.血清中或尿中M蛋白减少20%-50%;
   3.浆细胞肿瘤缩小20%-50%;
   4.至少有两项间接指标达到要求。
 (三)无效:符合以下两个条件
   1.异常值均未达到进步要求;
   2.只有1项间接指标达到要求。
 (四)生活自理状况
   1级:有症状,不影响日常生活;
   2级:可处理日常生活,但需卧床休息少于半天;
   3级:可自理日常生活,但需卧床休息多于半天;
   4级:卧床不起,生活不能自理。

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