多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生性疾病。异常浆细胞产生单克隆免疫球蛋白，导致多发性溶骨性损害。

主要症状：骨痛、骨骼肿块、病理性骨折、神经痛。

（诊断要点）
（一）临床表现  多发生于50岁以上的人。临床主要表现为骨痛（尤其腰背痛）、骨骼肿块和病理性骨折（尤其椎骨的压缩性骨折）、神经痛等，并常有头晕、眼花、耳鸣、四肢麻木、恶心、呕吐、多尿及脱水。严重者还可发生感染、出血及肾功衰竭。少数病人可表现为淀粉样变性，肢端动脉痉挛等。
（二）实验室检查辅助检查
  1.血象  多呈正细胞性贫血，红细胞易聚集，涂片可见红细胞呈钱串状排列。白细胞数多正常，有时可有不成熟粒细胞或少量的骨髓瘤细胞。血小板常减少。
  2.骨髓象  有骨髓瘤细胞，超过15%即确诊。
  3.组织活检  有骨髓瘤细胞浸润的证据。
  4.血清有大量的M蛋白  IgG＞25g/L、IgA＞10g/L、IgD＞2g/L、IgE＞2g/L、IgM＞10g/L。多数病人表现为单克隆改变，但也有双克隆改变，还有少数表现为“无分泌型”。
  5.尿中出现本-周蛋白＞0.2g/24小时。
  6.骨Ｘ线检查  可见溶骨性损害。
  7.其他  血沉快、血粘度增高，高尿酸血症-高钙血症。
  本病应与反应性浆细胞增多症、良性单克隆免疫球蛋白症、骨髓转移癌、老年性骨质疏松等加以鉴别。

（治疗原则）
（一）制定临床分期标准  以便于制定治疗方案。临床分期标准如表5-18。
            
               表5-18  多发性骨髓瘤临床分期标准
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分期            标  准                            骨髓瘤细胞数/m2
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Ⅰ        符合下列各项                                ＞0.6×10^12
          1.血红蛋白＞100g/L
          2.血钙正常
          3.X线正常或只有孤立的溶骨性改变
          4.M成分合格率低：IgG＜50g/L、IgA＜30g/L、
          尿本－周氏蛋白＜4g/24小时
Ⅱ        介于Ⅰ期和Ⅲ期之间                          0.6-1.2×10^12
Ⅲ        符合下列一项以上：                          ＞1.2×10^12
          1.血红蛋白＜85g/L
          2.血钙＞2.982mmol/L
          3.X线有多处进行性溶骨性损害
          4.M成分合成率高  IgG＞70g/L,IgA＞50/L,
          尿本－周氏蛋白＞12g/24小时
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亚型  Ａ：肾功能正常（肌酐＜176.8umol/L,尿素氮＜10.71mmol/L）
      Ｂ：肾功能损害（肌酐≥176.8umol/L,尿素氮≥10.71mmol/L）
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（二）防治  对无症状及病情稳定的Ⅰ期病人可密切随访，一旦病情进展和骨髓浸润明显即治疗；Ⅱ、Ⅲ期病人在充分的支持疗法下给予化学治疗。
  1.初治的多发性骨髓瘤
（1）化疗：一般可采用CP、MP或Ｍ2方案等（表5-19）。

                表5-19    初治多发性骨髓瘤化疗方案
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方案名称  药    名              一般剂量和用法
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  ＣＰ    环磷酰胺             250mg/(m2·d)第1-3天
          强的松               1mg/(kg·d)第1-14天
                                  每3周重复1次                 
  ＭＰ    马法兰               0.25mg/(kg·d)第1-4天
          强的松               1mg/(kg·d)第1-14天
                                  每3周重复1次
  Ｍ2     卡氮芥               0.5-1mg/kg，静注，第1天
          氯乙环己亚硝脲       1-2mg/kg，口服，第1天
                                  任选一种
          环磷酰胺             10mg/kg，静注，第1天
          苯丙酸氮芥           0.1mg/(kg·d)口服，第1-7天  每35-42天重复一次
                               或0.25mg/(kg·d)口服，第1-4天
          强的松               1mg/(kg·d)口服，第1-14天
          长春新硷             0.03mg/kg，静注，第21天
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(2）α-干扰素：300万u/d，肌注，有效后可改为每周3次，一般需用6个月以上。如果与上述化疗方案配合其疗效更好。
（3）单克隆抗体：抗白细胞介素6(抗IL-6)单克隆抗体能明显抑制多发性骨髓瘤细胞的生长，可试用。

2.难治及复发性多发性骨髓瘤
(1)大剂量肾上腺皮质激素：①强的松龙60mg/(m2·d)，用5天休息9天。 ②地塞米松40mg/d，口服，每2周用4天。
(2)中、大剂量马法兰：可用30mg/m2或80-140mg/m2，静脉滴注2小时，每4-6周1次。
(3)VAD及相关方案：
 ①VAD方案：长春新硷0.4mg/d，阿霉素9mg/(m2·d)，地塞米松40mg/d，各用4天，每隔3周1疗程，共3疗程。
 ②VMD方案：长春新硷0.4mg/d，米托蒽醌2-4mg/(m2·d)，静脉滴注4天，地塞米松40mg/d，第1-4，14-18天。
 ③CVP16方案：环磷酰胺600mg/(m2·d)，静脉滴注1小时，共5天。鬼臼乙叉甙（vp16)180mg/(m2.d)静脉滴注2小时共5天，对VAD 耐药者有效。
(4)化疗配合生物治疗：常用的有α-干扰素＋VDMCP方案：先用VDMCP两个疗程，以后交替应用干扰素，每一方案为3周一疗程，具体如下:α-干扰素500万u/m2，每周3次，共10次。VDMCP:长春新硷1.2mg/m2，静注，第1天；卡氮芥20mg/m2，静注，第1天；马法兰8mg/m2,口服，第1-4天；环磷酰胺400mg/m2,静注，第1天；强的松40mg/(m2·d)，口服，第1-7天，20mg/m2，口服，第8-14天（仅用于第1疗程）
(5)白细胞介素Ⅱ：150万单位/m2，皮下注射，2次/日，5天为1疗程，休息2天，共5-6天。
(6)大剂量IgG:IgG 0.4g/kg，静滴，每周1次，连用2个月，2个月后改为2周1次，4月后改为3周1次。
   在应用上述治疗方案时，可同时静脉持续滴注异搏停0.1mg/kg，15分钟，继以0.15-0.3mg/(kg·h)，或口服异搏停80mg，3次/d，也可应用环孢菌素A 4mg/(kg·d)，连用5天，最好采用持续静脉滴注。
3.骨髓移植  对年龄合适，属预后不良的多发性骨髓瘤（如IgD型、IgA型、不分泌型、轻链型等）可考虑进行骨髓移植。如果病人处于巩固治疗期，再行骨髓移植，其疗效更好。
4.支持疗法  保持充分水份摄入，口服别嘌呤醇（300mg/d），防治高尿酸血症。加强护理，防止感染。给予雄性激素，以改善贫血和脱钙现象。光辉霉素、Vit·D2或Vit·D3及其衍生物有助于改善骨痛和脱钙，可酌情应用。
5.血浆置换术  对本病伴有血液粘度增高、肾功衰竭者，通过血浆置换术可降低其血液粘度，改善肾功能，并可降低感染的发生率。

多发性骨髓瘤
长 期 医 嘱
内科护理常规
二级护理
或一级护理
普通饮食
病重
口腔护理
美法仑（苯丙酸氮芥，马法兰）2毫克
   3次/日  第1-7日
泼尼松     60毫克
   1次/日  第1-7日

临 时 医 嘱
血常规、网织红细胞计数
骨髓涂片检查
染色体核型分析
骨髓活检
本周蛋白尿测定
24小时尿蛋白定量
肝功能
肝炎病毒抗原抗体系统检测
血清总蛋白及白/球比例
血清蛋白电泳（注意M蛋白）
血清免疫球蛋白
免疫电泳鉴定M蛋白
血清轻链的κ、λ含量及κ/λ比值测定
单克隆抗体检测恶性浆细胞的表型
多聚酶链反应（PCR）检测免疫球蛋白基因重排
肾功能及血尿酸
血钙磷及碱性磷酸酶
血液及其他体液致病菌培养+药敏试验（发热时）
颅骨、脊柱、肋骨、骨盆等X线摄片
CT骨扫描和核磁共振骨检查

注（1）Ⅰ期无症状可暂不治疗。
  （2）首选MP方案，用法：美法仑0.15毫克/千克，每日分2次空腹口服，连用7日；醋酸泼尼松60毫克/米2，每日分3次餐后服，连用7日。
  （3）M2方案，其中美法仑4毫克/米2，每日分3次空腹口服，第1-7日，或每日10毫克/米2，每日分3次空腹口服，第1-4日；卡莫司汀20毫克/米2，静注，第1日；环磷酰胺400毫克/米2，静注，第1日；泼尼松40毫克/米2，第1-7日，后改20毫克/米2，第8-14日。第21日静注长春新碱2毫克。每35-42日重复方案1次。
  （4）VMCP（长春新碱、美法仑、环磷酰胺、泼尼松）与VBAP方案（长春新碱、卡莫司汀、阿霉素、泼尼松）交替应用疗效较好。
  （5）难治性多发性骨髓瘤可用VAD方案（长春新碱0.4毫克/米2，静注，第1-4日；阿霉素9毫克/米2静注，第1-4日；地塞米松40毫克，口服，第1-4、9-12、17-20日）。每疗程间歇21日。近来以VAD为基础的变异方案作为补救方案，如VECD（VCR1.5毫克/米2，静注，第1日，表阿霉素20毫克/米2，静滴，第2-3日，环磷酰胺200毫克/米2，第1、3日，静滴1小时，地塞米松20毫克/米2，第1-5日，口服）每3周重复治疗1次。对骨髓抑制明显，要定期复查血象。
  （6）注意预防和控制感染；严重贫血应间断输新鲜血，Epo 10000单位，皮下注射，每周3次。高粘滞综合征可用血浆置换。肾功能不全者的处理应包括：有效的水化，纠正高钙血症，保持尿酸正常及利尿以促进钙及轻链排出。
  （7）造血干细胞移植。
 
[输液组方]
1．0.9％氯化钠注射液    20ml
   环磷酰胺注射液    0.2
     静脉注射，d1   
   0.9％氯化钠注射液    20ml
   长春新碱针    20mg
     静脉注射，d 21   
   美法仑片    2mgx25
     2mg，po，tid×5-7d
2．5％葡萄糖注射液    250ml
   米托蒽醌针    10mg
     静脉滴注，d 1
   0.9％氯化钠注射液    20ml
   长春新碱针        2mg
     静脉注射，d 1   
   泼尼松龙片    5mg×l00
     10mg，po，tid，d 1-4，d 17-20

一、判定指标：
 （一）直接指标
   1.血清或尿中M蛋白比治疗前减少50%以上。
   2.浆细胞肿瘤两个最大直径之积缩小50%以上。
   3.溶骨性损害再钙化。
 （二）间接指标
   1.骨髓中浆细胞减少80%以上或降至＜5%；
   2.血红蛋白上升20g/L或血细胞比容上升0.06（不输血情况下）持续1个月以上。
   3.高血钙（＞2.982mmol/L）降至正常。
   4.血尿素氮（≥10.71mmol/L）降至正常。
二、疗效标准：
 （一）部分缓解：具备如下两个条件。
   1.直接指标至少有1项达到要求；
   2.间接指标至少有2项达到要求。
 （二）进步：下列各项中至少有1项合乎条件。
   1.只有1项直接指标达到要求，而无间接指标合乎要求；
   2.血清中或尿中M蛋白减少20%-50%；
   3.浆细胞肿瘤缩小20%-50%；
   4.至少有两项间接指标达到要求。
 （三）无效：符合以下两个条件
   1.异常值均未达到进步要求；
   2.只有1项间接指标达到要求。
 （四）生活自理状况
   1级：有症状，不影响日常生活；
   2级：可处理日常生活，但需卧床休息少于半天；
   3级：可自理日常生活，但需卧床休息多于半天；
   4级：卧床不起，生活不能自理。