糖尿病肾病，其基本病理变化为肾小球硬化。弥漫性肾小球硬化无特异性，病变广泛；结节性肾小硬化，为糖尿病肾病的特征性损害；渗出性病变，如纤维化病变，多发生在肾病后期。

诊断原则：
（一）临床表现：按Mogensen建议，糖尿病肾病分为5期：
  1期：诊断初期，以肾小球高滤过和肾脏肥大为特征，表现为GFR升高(约为150ml/min，X线或B超示肾脏体积增加25%左右，此期尿蛋白排泄量(UAE)< 20ug/min或< 30mg/d。
  2期：正常白蛋白尿期或无临床表现的肾小球损伤期，尿蛋白排出正常，运动后增加，但休息后可恢复。GFR增加20%-30%，肾穿刺有形态学改变。
  3期：早期或临床前期，发生率16%，多发生在病程>5年的糖尿病病人，随着病程而上升，主要表现是UAE持续性升高至200ug/min，20%患者血压轻度升高，GFR仍高于正常。
  4期：临床期或显性糖尿病肾病期，出现临床白蛋白尿(UAE>200ug/min)和持续性蛋白尿(>0.5g/d)，为非选择性蛋白尿，往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型，临床上可出现水肿，血压轻至中度增高，GFR下降。
  5期：尿毒症期或终末期肾衰竭，一般在病程20-50年的最后2---3年开始出现氮质血症，一旦GFR至正常值1/3以下，BUN、Scr即升高，伴严重的高血压、水肿、蛋白尿继续增多，最后出现低蛋白血症并进入尿毒症期。
（二）实验室检查
1．尿常规
（1）微量白蛋白尿：为本病早期肾受累的标志。
（2）蛋白尿：继之为蛋白尿或大量蛋白尿。
（3）血尿：其过程中可有轻度血尿和少量管型。
2．生化检查
（1）GFR：①早期GFR高于正常可维持多年；②随着病程的延长呈线性下降。
（2）血糖：增高。
（三）辅助检查：B超和腹部平片（或肾盂静脉造影）肾脏体积增大。
（四）诊断标准
1． 有糖尿病史。
2． 出现微量白蛋白尿或持续性蛋白尿>0.5g/d。
3． 同时伴有糖尿病视网膜病变者。
4． 排除其它原因或肾脏疾病引起的蛋白尿。
5． B超检查双肾体积增大。
（五）鉴别诊断：主要是与引起蛋白尿的其它疾病相鉴别。
      首先应考虑排除可能引起尿蛋白排出增加的原因，如原发性高血压、泌尿系感染、心功能不全等。此外，肝性肾小球硬化症、膜增生性肾小球肾炎、淀粉样变性之肾脏改变等均可出现本病相似的光镜特点，但结节性肾小球硬化症是较特异的形态学诊断依据。肾活检不仅可以早期发现糖尿病肾病，而且有助于鉴别是否同时合并原发或其它继发性肾小球疾病。
治疗原则：
（一）一般治疗
1．禁止吸烟、限制饮酒。
2．减轻体重：尤其适于Ⅱ型糖尿病患者。
3．适当运动。
（二）饮食治疗
1．节制饮食：按糖尿病饮食要求。
2．低盐饮食：在合并高血压和水肿的患者尤其有必要。
3．低蛋白饮食。
（1）肾功能正常时：饮食中蛋白质入量以0.8g/(kg.d)为宜。
（2）血尿素氮增高者：则应限制在0.6-0.7g/(kg.d),以动物性蛋白为好。
（三）降糖药物：严格控制血糖在肾脏病变的非临床期，具有预防其进展的作用。
1．胰岛素皮下输注能使患者的微量蛋白尿显著减少，肾小球的体积也明显也小，增高的GFR下降。
2．口服降糖药
（1）糖适平：其代谢产物95%通过胆汁排泄，5%由肾脏排出，肾脏对该药影响或该药对肾的影响均较小；剂量可达15-200mg/d。适于糖尿病早期和临床期。
（2）美吡哒：晨80mg，晚40mg；此药安全，不易引起低血糖。
     降糖药使用的目的，使空腹血糖和餐后血糖降至理想范围。
（四）抗高血压治疗：高血压可加速DN的进展和恶化，有效的抗高血压治疗能减少尿蛋白并延续GFR下降速率。
1．血管紧张素转移酶抑制剂：该类药物除降低全身血压外，还能提高糖尿病患者对胰岛素的敏感性，显著减低肾小球毛细血管压，阻止肾小球基膜增厚，减少尿蛋白，保护肾功能。
（1）开搏通12.5mg，每日2-3次。
（2）依那普利5mg，每日2-3次。
（3）抑平舒2.5-5mg，每日1次。
     不良反应有高钾血症、皮疹、干咳、血管神经性水肿、白细胞降低等。
2．α-受体阻滞剂：哌唑嗪0.5mg，每日1-2次。
3．钙通道阻滞剂：也推荐为抗高血压的一线药。
（1）心痛定10mg，每日3次。
（2）尼莫地平20mg，每日3次。
4．β-受体阻滞剂、袢利尿剂亦可与上述药物合用。血压一般不宜降得太快、大低。
（五）抗凝
1． 肠溶阿斯匹林75mg，每日1次。
2． 双密达莫75mg，每日3次。
3． 丹参片3片，每日3次，有助于抗凝治疗。
（六）纠正脂肪代谢紊乱：因高脂血症可加速全身血管，非特异性肾血管硬化，加速肾小球硬化。
（七）肾衰竭的治疗：透析与肾移植是两项有效的治疗。
1．透析：一般多主张尽早开始透析治疗，血肌酐达442umol/L及Ccr15-20ml/min时，即应开始透析治疗：
（1）维持性血透。
（2）腹膜透析。
2．肾移植：糖尿病所致的肾损害亦可考虑做肾移植，对Ⅰ型糖尿病而言则应考虑胰、肾联合移植。

糖尿病肾病
长 期 医 嘱
肾科护理常规
二级护理
或一级护理
糖尿病饮食
贝那普利  5-10毫克  1次/日
或氯沙坦（科索亚）50-100毫克
  1次/日
甲苯磺丁脲  500毫克  3次/日
或格列本脲  2.5毫克  3次/日
或格列齐特  80毫克   2次/日
苯乙福明    25毫克   3次/日
微粒化非诺贝特（力平脂）200毫克
  1次/日
辛伐他汀  10-20毫克  1次/日
金施尔康  1片  1次/日
阿卡波糖（拜糖平）50毫克
  3次/日（与第一口饭同时吃）
诺和灵（人胰岛素）（剂量根据实际情况而定）

临 时 医 嘱
血、尿、粪常规
肝肾功能、血钾、钠、氯
血免疫、血脂、脂蛋白成分分析
血蛋白电泳
出凝血时间、凝血酶原时间
尿免疫、尿NAG、24小时尿蛋白定量
尿蛋白电泳、尿肌酐
尿β2微球蛋白、尿微球蛋白排泄率
尿比重、尿渗透压
心电图
B超（双肾）
超声心动图
胸部X线摄片
双肾SPECT
肾活检（必要时）
眼底检查、脑血流图

注：1、糖尿病肾病是糖尿病引起的全身性损害之一，治疗上应加强原发病治疗，特别是要控制好血糖。
    2、近年研究证实，早期、长期使用ACEI类降压药，可降低尿蛋白排泄，降低血压，延缓糖尿病肾病进展。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（科索亚）与ACEI有类似效果。
    3、有效地控制血压、降低血脂对延缓糖尿病肾病进展具有十分重要的意义。
    4、饮食中蛋白质以优质蛋白为主，避免高蛋白饮食，以减轻蛋白质饮食对肾脏损害进展的影响。
    5、糖尿病肾病导致终末期肾衰竭时应尽早选择透析治疗（Ccr＜15毫升/分），以免导致更多严重并发症，给治疗带来困难。透析方案中有人主张首选腹膜透析，但近年来，血液透析长期生存率亦较高，主要问题是心血管不稳定及瘘闭塞。肾脏移植效果较差，可施行胰肾联合移植。