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弥散性血管内凝血
辽宁省按摩协会 / 2015-08-15

弥散性血管内凝血系由多种原因引起的一种病理及临床综合征。

主要症状:出血倾向、皮下粘膜栓塞坏死。

诊断依据:

一、临床表现
(一)存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。
(二)有下列两项以上临床表现:
1、多发性出血倾向;
2、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克;
3、多发性微血管栓塞的症状、体征,如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。
4、抗凝治疗有效。
二、实验室检查
(一)主要诊断指标:有下列3项以上异常
1、血小板低于100×109/L或呈进行性下降(肝病DIC时血小板低于50×109/L)。
2、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或呈进行性下降,或>4g/L(肝病DIC<1g/L)。
3、3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L(肝病DIC时超过60mg/L);
4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上,或呈动态变化;或活化的部分凝血活酶时间(APTT)缩短或延长10s以上。
5、优球蛋白溶解时间缩短,或纤溶酶原减低。
(二)疑难、特殊病例应有下列实验室检查1项以上异常。
1、因子ⅧC降低、vWF:Ag升高,Ⅷ2C/vWF:Ag比值降低。
2、AT-3含量及活性降低。
3、血浆β-三酰甘油(β-TG)或血栓素B2(TXB2)升高。
4、纤维蛋白肽A(FPA)升高,或纤维蛋白原转换率增速。
5、血栓试验阳性。

治疗原则
(一)处理原发病   只有处理好原发病,DIC才有可能治愈,必须采取积极措施。
(二)肝素  为首先药物,一经确诊,应尽早应用。一般剂量为肝素0.5-1mg/kg,静脉滴注1小时滴完,每6小时一次,使病人的凝血时间延长到正常值的一倍左右。如果病人尚处高凝状态,诊断尚未肯定或属慢性,亚急性DIC者,其剂量可偏小,即肝素用0.25-0.5mg/kg,每12小时皮下注射一次(或静脉滴注)。肝素的疗程必须根据原发病而定。停用指标是,病因已去除,临床病情好转(出血停止、血压稳定、紫绀消失),凝血缺陷得到纠正,方可停药。在一般情况下,产科意外者的疗程只需数小时至1-2天,其他的需3-5天或更长。
在应用肝素期间,应注意肝素的副作用。如果出现肝素过量引起的出血,应立即停药,并给予硫酸鱼精蛋白对抗,每1mg鱼精蛋白能对抗1mg肝素。
(三)抗血小板聚集药物应用  潘生丁400-600mg/d,分4-6次静脉滴注,也可加入低分子右旋糖酐(或706代血浆500ml),静脉滴注,1-2次/d,慢性或亚急性者,可口服阿斯匹林1.2-1.5g/d。
(四)抗纤溶药物  一般只用于继发性纤溶期,在应用肝素的同时,加用6-氨基已酸、对羧苄胺或止血环酸等。
(五)补充或提高所缺乏的凝血因子  在DIC的病因未去除之前,在应用小剂量肝素的情况下,可以通过输血、输纤维蛋白原、输凝血酶原复合物、输血小板悬液等来补充。此外,还可注射vitk,40mg/d,以提供合成所需的物质。
(六)抗凝血酶Ⅲ制剂   对血浆抗凝血酶3水平< 50%的病人,在应用肝素的同时,补充抗凝血酶3制剂,第1天为1000u,第2、3天为500u,以提高肝素的疗效。

弥散性血管内凝血(DIC)
长 期 医 嘱
内科护理常规
一级护理
或特别护理
半流饮食
病危
测血压、呼吸、脉搏  1次/4小时
双嘧达莫   100毫克   肌注
   1次/(6-8)小时
低分子右旋糖酐   500毫升
   静滴   1次/日
肝素   6000-10000单位
5%葡萄糖液   250-500毫升
   静滴  1次/日
或肝素   750单位   静注
   1次/(4-6)小时

临 时 医 嘱
血小板计数
血涂片观察红细胞形态
凝血酶原时间
纤维蛋白原测定
鱼精蛋白副凝试验(3P试验)
纤维蛋白降解产物测定(FDP)
试管法凝血时间
部分凝血活酶时间(APTT)
血型、血交叉配合试验
输新鲜血  200毫升   立即(输血前用肝素)
局部止血

注(1)DIC是危症,必须及时去除病因。针对DIC的不同阶段,采用不同治疗方法。
  (2)肝素宜在DIC早期应用,剂量视DIC临床类型及病期而定。剂量宜个体化,使APTT延长1.5-2倍。近年来趋于小剂量化。应用小剂量时不必实验监测。若肝素过量,立即停用肝素,并用鱼精蛋白对抗,二者比例1:1。
  (3)肝素禁忌证:活动性肺结核、溃疡病出血、脑出血、术后,大创面未愈者、DIC后期。
  (4)DIC后期继发纤维蛋白溶解亢进时可用纤维蛋白溶酶抑制剂,如氨基已酸、氨甲苯酸或氨甲环酸。


★[输液组方]
1.抗凝治疗
(1)50%葡萄糖注射液    60ml
   肝素钠针    5000U
     静脉注射,每4-6h1次
(2)5%葡萄糖注射液    500ml
   肝素钠针    5000U
     静脉滴注,sos
(3)10%葡萄糖注射液    100ml
   潘生丁针    100-200mg
     静脉滴注,sos
2.抗血小板药及抗纤溶药
(1)低分子右旋糖酐注射液    200ml
     静脉滴注,bid
(2)10%葡萄糖注射液    500ml
   6-氨基己酸针    2g
   止血芳酸针    400mg
     静脉滴注,sos
(3)综合组方
   0.9%氯化钠注射液    500ml
   青霉素G钠针    240万u(皮试)
   多巴胺针    100mg
   止血定针    4g
     静脉滴注,qd
3.其他治疗
(1)10%葡萄糖注射液    500ml
   复方丹参针    20-40ml
     静脉滴注,连用3-4d;
(2)10%葡萄糖注射液    500ml
   654-2针    20-60 mg
     静脉滴注,每4-6h1次
(3)10%葡萄糖注射液    500ml
   氢化可的松针    100-200mg
     静脉滴注,qd 

治愈标准:
 1、出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失。
 2、血小板计数、纤维蛋白原含量以及其他凝血象和纤维蛋白原降解物(FDP)等检测结果全部正常。
好转标准:以上指标,部分达到正常。

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