上消化道出血指食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。

主要症状：呕血、黑便。

诊断依据：

（一）病史
1、慢性反复性和周期性、节律性上腹痛者。出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻、缓慢，则提示溃疡病出血。出现右上腹剧痛、黄疸、呕血或黑便，提示出血来自胆道。
2、有慢性肝炎、慢性酒精中毒性肝病、我国南部地区的血吸虫病病史，出血后出现腹水，多为肝硬变。
3、年龄在40岁以上，个别人在40岁以下，近期上腹部不适、食欲不振、消瘦较快，应考虑胃癌。高度警惕家族史阳性病人。
4、出血量大，血为鲜红色，呈喷涌状，要考虑食管胃底静脉曲张破裂；剧烈呕吐之后呕血，应疑及贲门粘膜撕裂症；间歇性发作的出血，要考虑到急性胃粘膜病变。
（二）体格检查
1、测脉搏、血压，判断出血的严重程度。
2、黄疸、蜘蛛痣、肝掌及肝脾肿大，应考虑到食管胃底静脉曲张破裂。
3、黄疸、右上腹压痛及胆囊肿大，有胆道出血的可能性。
4、上腹压痛，左锁骨上、左腋下淋巴结肿大，应考虑溃疡病癌变转移、原发性胃癌及转移癌的可能性。
5、伴有其他部位的出血，应疑及全身出血性疾病，口唇粘膜毛细血管扩张，应疑及遗传性毛细血管扩张症。
6、脑血管意外，重症脑实质炎症病人，应考虑应激性胃粘膜病变。
（三）辅助检查
1、大便及呕吐物隐血试验，可确定是否消化道出血。
2、血红蛋白及红细胞的测定，可估计出血量及病情的严重程度。
3、肝功能、转肽酶、碱性磷酸酶、胎儿甲种球蛋白的测定，可帮助诊断肝病和肝癌。
4、血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间的测定及骨髓检查，可帮助诊断出血性疾病，血液病。
5、吞线试验    吞服1.2m长，头端附以金属物的白棉线，拔出后，测定血染点距门齿间的距离，判断出血部位，对活动性出血有诊断价值。
6、X线钡餐检查  应在止血和病情稳定1-2天后进行。
7、内窥镜检查   出血停止后24-48小时进行，直接观察食管、胃、十二指肠病变，可发现出血的部位及病灶的性质，用做活组织病理检查，进一步明确病变的性质。
8、经内窥镜检查未能明确病灶而又反复出血的病人，可采用腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，进行定位诊断。
9、B超    CT、MRI腹部检查，可帮助肝胆胰及其占位病变的诊断。

治疗原则
（一）一般治疗：卧床休息，呕血、食管静脉曲张破裂者应禁食24-48小时，停止呕血或单纯黑便病人，给流质饮食，烦躁者适当给镇静剂。
（二）抗休克治疗：上消化道出血并休克时应抗休克治疗，对肝硬变病人的出血，注意防止肝昏迷，输新鲜血液，给肠道抑菌药，降低氨对大脑的毒性。
（三）积极控制出血
1、冷盐水洗胃   将“Y”型胃管插入胃内，迅速注入冷盐水500-1000ml，反复抽出，在30-60分钟内约用5000-10000冰盐水，使粘膜收缩、止血效果良好。
2、止血：
1）凝血酶2000-20000u加冰水2ml-20ml稀释注入食道胃内，可反复注入每1-6小时一次。
2）正肾素胃管内注入：冰盐水洗胃完毕后，将200ml生理盐水加正肾素16mg注入胃管后，夹住胃管。
   20-30分钟后抽取胃内容物，如仍出血，再按上法重复用药1-3次，出血一般可停止。老年动脉硬化者慎用。
3、组织胺H2拮抗剂   西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等都可以口服或注射。
4、甲氰咪胍等对溃疡病或其他原因所致的胃或十二指肠出血亦有明显效果。
5、洛赛克20mg-80mg，口服，一般不超过80mg/日。
6、根据病情选用下列药物1-2种：
（1）V·K1 10mg，2次/日，肌注或静注。
（2）安络血10mg，2-4次/日，肌注。
（3）凝血质15mg，2-4次/日，肌注。
（4）止血敏0.25g，2次/日，肌注。
（5）抗纤溶药物：
  1）6-氨基己酸（EACA）4-6g加入5%葡萄糖液或5%葡萄糖盐水100ml中静脉滴注，在15-30分钟滴完以后，每小时维持1.0g。
  2）抗血纤溶芳酸（PAMBA）0.2-0.4g加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注或0.1-0.2g，2次/日，静脉注射。
7、垂体后叶素10-20u加入10%葡萄糖液100ml内，静脉滴注30-60分钟滴完。必要时2-4小时内重复滴注，亦可6小时滴注一次，连续应用3-4天。适于食管胃底静脉曲张破裂出血。高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病及孕妇禁用。
8、三腔管气囊压迫止血，适用于胃底食管静脉曲张破裂大出血病人。
9、经内窥镜电凝固或激光止血。食管静脉曲张可经内窥镜注射硬化剂治疗。
（四）病因治疗。
（五）手术治疗：经内科治疗无效，反复出血不止的病人，应采取手术治疗。

急性上消化道出血
一、轻度
长 期 医 嘱
内科护理常规
二级护理
流质饮食
或半流质饮食
卧床休息
观察消化道出血情况
测血压、脉搏   1次/4小时
西咪替丁   0.2克  3-4次/日
云南白药   0.5克  1次/（4-6）小时
氢氧化铝胶 10毫升  3次/日
卡巴克络   10毫克  肌注  2次/日
或酚磺乙胺   0.25-0.5克
   肌注  2次/日
或维生素K1   10毫克
   肌注  2次/日

临 时 医 嘱
红细胞计数、血红蛋白
粪或呕吐物隐血试验
血小板、出凝血时间
凝血酶原时间
肝肾功能、甲胎蛋白、癌胚抗原（CEA）
HBVM、抗HCV、HCV-RNA（PCR方法）
吞线试验
上消化道内镜检查
上消化道钡剂造影X线检查（出血停止后）
食管钡剂X线透视

二、中、重度
长 期 医 嘱
内科护理常规
一级护理
或特别护理
病危或病重
禁食
或流质饮食
平卧位
或足高位
吸氧（必要时）
观察消化道出血情况
测血压、脉搏  1次/（30分-2小时）
记24小时出入量
观察中心静脉压（必要时）
留置粗胃管（必要时）
冰生理盐水反复洗胃（必要时）
4-8毫克%去甲肾上腺素生理盐水   20毫升
   1次/（1-4）小时
凝血酶      500单位
灭菌生理盐水40毫升
   口服或胃管内注入  1次/2小时
西咪替丁   0.4克
5%葡萄糖液 500毫升
   静滴  1次/（6-8）小时
或奥美拉唑（洛赛克）   40毫克
生理盐水   100毫升
   静滴  1-2次/日
酚磺乙胺   3.0-5.0克
氨甲苯酸   0.4克
葡萄糖氯化钠注射液500-1000毫升
或10%葡萄溏液     500-1000毫升
   静滴  1次/日
垂体后叶注射液   12单位
5%-10%葡萄溏液   500毫升
   静滴  1-2次/日
奥曲肽  600-1200微克
10%葡萄糖液  1000毫升
   静滴  24小时维持（必要时）

临 时 医 嘱
红细胞计数、血红蛋白
出凝血时间
凝血酶原时间
粪便、呕吐物隐血试验
肝肾功能、电解质
二氧化碳结合力
动脉血气分析（必要时）
CEA、AFP
血型、血交叉配合试验
输血   400-800毫升
垂体后叶注射液3-6单位
25%葡萄糖液   40毫升
   静注（10-15分）
奥曲肽      100微克
10%葡萄糖液 20毫升
   静注（必要时）
巴曲酶（立止血）1单位  静注
地西泮  10毫克   肌注  立即（必要时）
上消化道内镜检查
内镜下止血
双气囊三腔管压迫止血（必要时）
选择性腹腔动脉造影（必要时）
放射性核素99Tc测定胃肠道出血部位（必要时）
请外科会诊（必要时紧急手术治疗）

注（1）上消化道出血程度估计：
①轻度：失血量占全身总血容量的10%以内（成人失血量< 500毫升），血压基本正常，脉搏正常，血红蛋白无明显变化，症状可有头晕。
②中度：失血量占全身总血容量的20%左右（成人失血量600-1000毫升），血压轻度下降，脉搏100次/分左右，血红蛋白70-100克/升，症状头晕、心悸、口渴、心烦。
③重度：失血量占全身总血容量的30%以上（成人失血量大于1200毫升），血压收缩压在80毫米汞柱（10.7千帕）以下，脉搏>120次/分，血红蛋白<70克/升，症状面色苍白、四肢厥冷、少尿或无尿、神志恍惚。
  （2）对反复出血而病因未明者，无呕血表现时可采用吞线试验，吞入末端有金属球的棉线，另一端固定在口角处，留置6-8小时后取出棉线观察染血部位（可作隐血试验）而判断出血部位；也可在取出棉线前4分钟，静脉注射荧光素20毫升，从荧光素附着部位判断出血部位。
  （3）食管胃底静脉曲张时放置三腔管压迫止血。
  （4）遇有急性大出血病人，必须迅速建立并保持通畅的静脉通道，必要时行静脉切开插管，酌情积极输注全血，代血浆与葡萄糖盐水。
  （5）对肝硬化合并消化道出血者可给予维生素K1、凝血酶原复合物，纤维蛋白原或鱼精蛋白静脉滴注。
  （6）孟氏液（Monsell's  solution）系硫酸亚铁加浓硫酸加热而成的碱式硫酸铁[Fe4(OH)2·（SO4）5]，呈棕黄色溶液，此药具强烈的收敛、血管闭塞及血液凝固作用，临床使用有三种方法：
①胃管灌注法：1%孟氏液50-100毫升注入胃内，4-6小时1次；
②胃镜下喷洒法：1%孟氏液对准出血病灶喷10-20毫升；
③灌注保留法：5%孟氏液10-20毫升注于食管下段再用食管气囊压迫。
  （7）输血指征：大量出血或反复出血不止者；心率>120次/分，血红蛋白在60-70克/升以下者；平卧时收缩压低于90毫米汞柱（12千帕）（或原有高血压低于原来血压30%以上者），经补液不上升者。输血速度：收缩压<70毫米汞柱（9.3千帕），半小时输入血400毫升；<50毫米汞柱（6.7千帕）考虑动脉输血；收缩压回复至80毫米汞柱（10.7千帕）时，调至正常速度，每小时100毫升左右；如果尿量恢复到50毫升/小时，中心静脉压达正常下限，即可减速输液。
  （8）内镜下止血：可选用下列方法之一种：喷洒止血药物（如去甲肾上腺素溶液、孟氏液、组织粘合剂）、高频电凝、激光、微波，食管静脉曲张可注射硬化剂。
  （9）血管造影指征：原因不明的上消化道出血，内镜检查不能确诊者；慢性复发性出血、憩室炎、血管异常；通过选择性动脉造影同时进行止血，可采用灌注缩血管药物及栓塞治疗。
 （10）外科手术适应证：食管静脉曲张破裂出血经三腔管压迫无效；溃疡出血在24小时内输血1000毫升，仍不能止血；老年人溃疡；胃癌出血及内科治疗不能控制的其他原因的出血。

★[输液组方]
1．止血
(1)10％葡萄糖注射液    200ml
   垂体后叶素针    10-20U
     静脉滴注，0.5-1 h内滴完.需要时，可在2-4h后再重复给药。
(2)5％葡萄糖注射液    500ml
   法莫替丁针    40mg
     静脉滴注,sos
(3)5％葡萄糖注射液    500ml
   6-氨基己酸针    6.0g
     静脉滴注，sos
(4)5％葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   止血芳酸针    0.2g
     静脉滴注，sos
  (2)—(4)选1-2种即可。
2．补液和输血
(1)配同型新鲜血    400ml
     静脉滴注，SOS
(2)复合氨基酸注射液    250ml
     静脉滴注，sos
(3)5％葡萄糖注射液   250ml
   西咪替丁针    1.2g
     静脉滴注，sos
3．抗菌药
(1)5％葡萄糖氯化钠注射液    100ml
   氨苄青霉素针    6.0 g(皮试)
     静脉滴注，qd
(2)林格氏液    500ml
   庆大霉素针    14万U
     静脉滴注，qd

临床治愈：1周内吐血或黑便停止，大便潜血阴性，出血伴随症状明显改善。
显效标准：1周内吐血或黑便停止，大便颜色转黄，大便潜血（+），出血伴随症状有所改善。
有效标准：1周内出血减少，大便颜色转黄，大便潜血由强阳性降为（++），出血伴随症状略有改善。
无效标准：经治1周，出血不止，或已转手术治疗。重度出血，经治24小时后无好转，出血伴随症状无改善。
恶化标准：经治1周，重度出血经治24小时，出血加重，出血伴随症状加重。