病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的传染病，主要包括甲型、乙型、丁型和戊型肝炎。近年又发现了三种肝炎相关病毒，即CBA-C和输血传播的病毒（TTV、SENV），其致病性正在研究。

主要症状：发热、男性乳房发育、食欲不振、恶心、呕吐、胃肠气胀、腹水、腹痛、右上腹肿块、肝肿大、脾肿大、黄疸。

（一）流行病学：甲型肝炎多在秋、冬季节流行，儿童多见。戊型肝炎中青年多见。乙型肝炎及丙型肝为多散在发生，易发生慢性肝炎及肝硬化。丁型肝炎多与乙型肝炎并存。近期内有肝炎接触史，或半年内有输血制品即注射史；或其母亲是E抗原或丙肝抗体阳性，对病毒性肝炎诊断均有参考价值。
（二）病史：近期内出现持续数天以上无其他原因解释的乏力及消化道症状。部分病人有发热、尿黄及肝区痛等。病程超过半年以上 ，病情反复多次者多为慢性肝炎，或肝炎肝硬化。如病人发病急骤，症状重，黄疸迅速加深，并出现精神、神经系统症状者多为重症肝炎。如肝炎症状不明显，而黄疸深，持续时间长，多为淤胆型肝炎。
（三）体格检查：多有肝、脾肿大，肝区触痛及叩痛。部分病人巩膜及皮肤有黄染。慢性胆炎或肝炎肝硬化有慢性肝病容、肝掌、蜘蛛痣、脾大和腹壁静脉曲张等。重症肝炎黄疸深、肝脏缩小或肿大，常伴有出血、少尿、腹水、精神异常和病理反射阳性等。
（四）辅助检查
1、肝功能检查：急性肝炎谷丙及谷草转氨酶明显增高，血清胆红素增高或正常。慢性肝炎及肝炎肝硬化，除转氨酶增高外，常伴有y-球蛋白增高，白蛋白降低，白/蛋球蛋白比例异常，絮状反应阳性，部分病人伴有胆红素增高。重症肝炎可有酶-胆分离现象，胆碱酯酶活性降低，凝血酶原活动度降低或凝血酶原时间延长，总胆固醇降低、血氨升高、支链与芳香氨基酸比例失调等。瘀胆型肝炎血清胆红素、碱性磷酸酶、总胆固醇和转肽酶明显增高。
2、病原学及血清学检查
（1）甲型肝炎：急性期抗-HAVIgM阳性，或取双份血清抗HAVIgG效价呈4倍以上升高。或从早期粪便HAV颗粒或测HAVIg阳性，均可确确诊为甲型肝炎。
（2）乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，或HBsAg阴性而抗-HBcIgM阳性；恢复期出现抗-HBs阳性，或HBV感染标志不明显只有抗-HBc阳性，而肝内HB-sAg、HBeAg和HBV-DNA阳性；血清HBV-DNA、DNA-P、HBcAg，HBeAg阳性，均表示病毒在复制，有传染性。任何一项阳性均可诊断HBV感染。
（3）丙型肝炎：血清抗HCV阳或HCV-RNA阳性。
（4）丁型肝炎：HDV为缺陷病毒，其复制需由HBV辅助，常在HBsAg阳性血清中检出抗HDV或HDVAg阳性。
（5）戊型肝炎：血清抗HEV阳性，或从病人早期粪便及胆汁中查HEVAg阳性。
3、其他检查：黄疸型肝炎尿胆红素及尿胆原阳性。淤胆型肝炎尿胆红素升高，而尿胆原多为阴性。疑自身免疫性肝炎，应查类风湿因子、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗等。有条件还应查体液免疫及细胞免疫。B超声波检查对各型肝炎和肝硬化有辅助诊断价值。
（五）临床分型
1、急性肝炎
（1）急性黄疸型肝炎：
①起病急，多有发热、乏力、纳差、尿黄、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛等。
②肝肿大，有触痛及叩痛，部分病人有轻度脾肿大。
③巩膜及皮肤有黄染，大便暂时呈白色。
④血清谷丙及草转氨酶明显增高，总胆红素>17umol/L以上,尿三胆呈阳性.
（2）急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外，其他急性黄疸型肝炎。
2、慢性肝炎：于1995年5月（北京）第五次全国传染病与寄生虫学术会议上废除以往慢性迁延性和慢性活动性肝炎诊断命名。根据慢性肝炎炎症活动程度和肝功损伤程度分为轻、中、重。
（1）炎症活动程度：
①SALT高于正常值3倍为轻度，3-10倍为中度，10倍以上为重度；
②TBil正常或稳定不变为轻度，突然明显升高为重度；
③一般症状为轻度，突然出现明显消化道症状为重度；或以肝活检判断其炎症活动程度。
（2）肝功损伤程度：
①白/球蛋白比例异常，1：1.5-1.3为轻度；1:1.2-1.0为中度；1:0.9以下为重度;
②y-球蛋白升高,低于21为轻度,22-25为中度,大于25以上为重度;
③TBil增高,17.1-34.2umol/L 为轻度，34.2-85.5umol/L为中度，高于85.5umol/L以上为重度.
④凝血酶活动度降低,低于80%-70%为轻度,70%-60%为中度,低于60%以下为重度.
⑤慢性肝面容、肝掌程度和蜘蛛痣多少等。将上述结果进行综合分析判断慢性肝炎轻、中、重度。
3、重症肝炎：
（1）急性重症肝炎（暴发型肝炎）：急性黄疸型肝炎起病，病程在10日内迅速出现精神、神经系统症状，黄疸迅速加深，肝脏进行性缩少，伴肝臭、出血、腹水、肝性脑病和肾功衰竭。
（2）亚急性重症肝炎：急性黄疸型肝炎起病，病程超过10日以上 ，60日以内，除出现精神、神经系统症状外，常有以下表现：
①高度乏力、纳差、恶心、呕吐及腹胀等；
②伴有腹水、水肿、出血及少尿等；
③黄疸迅速加深，凝血凝原时间延长、白蛋白降低，白/球蛋白倒置及酶-胆分离现象；
④后期出现脑水肿、消化道出血及肾功衰竭等。
（3）慢性重症肝火可分早、中、晚三期：
①早期符合重症肝炎条件、但无肝性脑病和腹水，TBil≥171umol/L凝血酶原活动度≤40%。
②中期有II度肝性脑病，或明显腹水及出血倾向，如皮肤粘膜有出血点或瘀斑。凝血酶原活动度≤30%。凝血酶原活动度≤20%。
③晚期有难治性并发症，如肝肾综合征、脑水肿、消化道出血、严重感染、电解质紊乱及II度以上的肝性脑病等。
4、瘀胆型肝炎：分急性与慢性，其特点为：
（1）起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状轻。
（2）常伴有明显肝肿大，皮肤瘙痒，大便发白等梗阻性黄疸表现。
（3）一般黄疸深持续时间3周以上，但应排除其他原因引起梗阻性黄疸。慢性瘀胆型肝炎，多有慢性肝炎史，并出现瘀胆型肝炎临床表现。
5、肝炎肝硬化：凡是慢性肝炎病人具有门脉高压证据，如腹壁、食道静脉曲张，腹水。影象学诊断肝脏缩小，脾脏增大，门静脉增宽。除外其他原因引起门高者，均可诊断为肝硬化。
（1）活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是转氨酶升高，有黄疸，白蛋白降低、肝脏质地变硬，脾进行性增大，伴有门脉高压征。
（2）静止性肝硬化：有或无肝病史，转氨酶正常，无明显黄疸，肝质硬，脾大，伴有门脉高压征，血清白蛋白低。

（一）一般治疗
1、休息：急性肝炎或慢性肝炎炎症活动及肝功损伤明显者均应卧休息，至症状减轻或消失后逐渐增加活动量，以不疲劳为限。肝功恢复正常后需再休息2-3个月，慢性肝炎适当延长。病情稳定后可逐渐恢复工作。
2、饮食：急性肝炎以清淡饮食为宜，进食少者可静脉补充葡萄糖及维生素等。慢性肝炎轻度者给予高蛋白、高维生素饮食，重度者同急性肝炎。重症肝炎以清淡饮食为主，适当限制蛋白，有腹水者限制钠盐。
（二）药物治疗：目前治疗肝炎的药物甚多，至今尚无特效药物，根据病情适当应用保肝药治疗仍然需要，但不宜过多。
1、急性肝炎：可口服VitBco、VitC   、VitB6、肌苷、维丙肝或肝太乐等。纳差、恶心重者，可静脉补充葡萄糖液、能量合剂等，有黄疸者酌情给茵栀黄或苦黄注射液、门冬氨酸钾镁、复方丹参等。保肝药选1-2种口服如齐墩果酸片、复方树舌片、益肝灵或复方益肝灵、鸡骨草、心肝宝、葫芦素BE、朝阳丸、益肝丸、肝康灵、紫茵糖浆和肝炎冲剂等。中医中药应辨证施治，热重以清热为主，可用茵陈蒿汤加减，湿重以利湿健脾为主，可用茵陈胃苓汤加减。
2、慢性肝炎及肝炎肝硬化，其治疗原则同上。
（1）轻度慢性肝炎：单纯转氨酶长期不降者，可选以下药物：
①联苯双酯10粒（每粒1.5mg）2-3次/日，连用2-3个月，转氨酶降至正常后逐渐减量。
②强力宁80-100ml加入葡萄糖液中静滴，1次/日，一月为一疗程，转氨酶正常后减半量再用一疗程。
③肝炎灵4ml，1次/日肌注，2-3月为一疗程。
④其他药如垂盆草、五味子等。
上述降酶药均有不同程度反跳现象，注意逐渐减量停药。
（2）中、重度慢性肝炎：除上述保肝降酶药物外，根据病情选以下药物：
①有黄疸者选用茵栀黄、苦黄注射液、门冬氨酸钾镁和复方丹参等加入葡萄糖液内静滴。有出血倾向者复方丹参慎用。
②补充氨基酸：如口服氨基酸胶囊或肝胺干糖浆，或六合氨基酸250ml静滴，1次/日。
③促肝细胞因子40-80mg，注射或加葡萄糖液内静滴。每日一次，一月为一疗程。
④白蛋白降低或白/球蛋白倒置者，酌情静脉补充白蛋白或血浆。
⑤抗病毒治疗：HBeAg、HBV-DNA及HCV-RNA阳性慢性肝炎，可试用干扰素治疗，剂量300万U，隔日一次肌注，连用4-6个月，其效果慢性丙型肝炎优于慢性乙型肝炎。也可试用单磷酸阿糖腺苷、无环鸟苷，或与干扰素联合应用。
⑥免疫增强剂，用于免疫功能低下的慢性肝炎可选用胸腺肽或胸腺素，特异性免疫核糖核酸及转移因子等。
⑦免疫抑制剂，用于自身免疫性肝炎，或有肝外表现的HBsAg及HBeAg阴性的慢性肝炎。一般慢性病毒肝炎不用激素治疗。
肝炎肝硬化的治疗基本上同上述慢性肝炎治疗。有门脉高压者，可选用降门脉压药物如消心痛和心得安等。
3、重症肝炎治疗目前尚无特效药物，仍以综合基础治疗为主，根据病情变化采取相应处理。
（1）肝性脑病的防治：
①口服黄连素0.5g,2-3次/日,或新霉素1g;3次/日，乳果糖10-20ml，2-3次/日,或生理盐水100ml加食醋30ml灌肠,1次/日.上述药物可抑制肠道细菌和清除肠道毒性物质、氨的产生和吸收。
②支链氨基酸或六合氨基酸250ml静滴，1-2次/日，有肝性脑病者可选用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、乙酰谷酰胺等加入葡萄糖液内静滴。上述药物可调整氨基酸比例失调和降低血氨。
③左旋多巴200-600mg加入葡萄糖内静滴，可纠正脑功能紊乱。
④有脑水肿伴烦躁者，可给脱水剂如甘露醇125ml加压静滴和东莨菪碱0.6-0.9mg静注,可降低颅内压和改善脑微循，有较好镇静作用。
（2）消化道大出血的防治：
①禁食、镇静：烦躁不安者给安定10mg肌注或静注。出现休克者应积极抗休克治疗，及时输新鲜血等。
②去甲肾上腺素10mg加入冰水100ml，或氢氧化铝胶100ml内，分次口服，每次10-20ml。
③脑垂体后叶素5u加入10%葡萄糖液10ml，静脉缓注，然后按0.2-0.4u/分静滴,持续12小时以上;或用善得定100ug加入10%葡萄糖液10ml，静脉缓注，然后取500-600ug加入10%葡萄糖液1000ml静滴，持续12小时以上；甲氰咪呱400mg，2-3次/日静滴。
④安络血10mg肌注，2次/日。
⑤维生素K120mg及止血敏500mg静注,2次/日。
⑥凝血酶原复合物400u静滴。
⑦如果发生DIC，可用肝素治疗（详见DIC治疗）。
4、肾功能衰竭治疗：重症肝炎合并肝肾综合征者，参照急性肾功能衰竭处理，限制液体入量，适当应用利尿剂如双氢克尿塞、速尿等。
5、控制感染：
（1）提高机体免疫功能，加强支持疗法，输新鲜血浆200ml，隔日或每日一次。胸腺肽20mg加入葡萄糖液内静滴，1次/日。
（2）针对细菌感染，选用有效抗生素，如氨苄青霉素、先锋美达醇等。如合并自发性腹膜炎者，可选用第三代头孢抗生素如头孢唑肟钠、头孢甲肟、头孢三嗪`、头孢哌酮和头孢他啶等，缺点是价格昂贵。
6、胎肝悬液200ml静滴，2次/周；或促肝细胞生长因子120mg加入葡萄糖液内静滴，1次/日；胰高血糖素1mg和正规胰岛素10u，加入10%葡萄糖液500ml静滴，1次/日。上述药物有利于肝细胞再生和减少肝细胞坏死。
7、激素：暴发型重症肝炎或有重症肝炎倾向者，可试用强的松30mg/日，分三次口服，或地塞米松10mg/日静注，疗程为5-7天。可减轻黄疸和改善中毒症状。
8、中医中药：可用茵栀黄或苦黄注射液30-40ml加入葡萄糖液内静滴，1次/日。
9、支持疗法：根据病情需要补充血制品，如白蛋白、新鲜血浆等。

病毒性肝炎

一、急性肝炎
长 期 医 嘱
传染病护理常规
二级护理或一级护理
床边隔离
低脂普通饮食
复合维生素B  2片  3次/日
维生素C    0.2克  3次/日
复方益肝灵   4片  3次/日
或肝勃宁   4-6片  3次/日
门冬氨酸钾镁  20毫升
5%葡萄糖液   500毫升
  静滴  1 次/日
复肝康   1包  3次/日
或肝舒乐 1包  3次/日

临 时 医 嘱
传染病报告
肝肾功能
血钠、钾、氯
甲肝抗体IgM测定
乙肝两对半检查
抗HBc-IgM
血HBV-DNA或DNAP
抗HCV和HCV RNA检测
丁肝抗原和抗体检测
戊肝抗体检测
庚肝抗体检测
TTV DNA检测

注（1）急性肝炎的治疗以休息为主，辅以适当的药物，不宜用药过多。
  （2）急性黄疸型肝炎黄疸明显时还可加用茵栀黄注射液20-30毫升或苦黄注射液20-30毫升加10%葡萄糖液500毫升，静滴，1次/日。
  （3）进食较少者需静脉补液，每日1000毫升，直至恢复正常饮食为止。
  （4）降酶药物的使用要慎重。
  （5）急性丙型肝炎宜尽早使用干扰素治疗，剂量300万单位，肌注，隔日一次，疗程4-6月。

二、慢性肝炎  
长 期 医 嘱
传染病护理常规
三级护理或二级护理
床边隔离
高蛋白低脂普食
复合维生素B  2片 3次/日
维生素  C  0.2克 3次/日
肝炎灵注射液  4毫升  肌注  1次/日
云芝多糖片  1克 3次/日
甘草酸二铵（甘利欣）注射液150毫克
5%葡萄糖500毫升
    静滴  1次/日
或甘草酸二铵（甘利欣）片  150毫克  3次/日   

临 时 医 嘱
（第1-11项同急性肝炎第2-12项）
血清蛋白电泳检查
甲胎蛋白检查
类风湿因子测定
血抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、狼疮细胞检测（必要时）
肝穿刺活检（必要时）
血免疫球蛋白测定
肝纤维化指标检测

注：1、慢性乙型肝炎病人病毒复制指标持续阳性、肝功能反复异常者，可考虑抗病毒药物治疗。目前常用的药物有干扰素、拉米夫定、阿昔洛韦、膦甲酸钠等。
    2、临床上常用的免疫调节剂有胸腺肽、抗乙肝免疫核糖核酸、苷必妥、云芝多糖、香菇多糖、苦参素等，但选用一两种即可，可与抗病毒药物联用以增强抗病毒疗效。肾上腺糖皮质激素仅用于自身抗体阳性而乙肝表面抗原阴性和非丙型肝炎的慢性活动性肝炎。
    3、慢性乙型肝炎多配合使用抗纤维化治疗，具有抗纤维化的药物有干扰素、心肝宝、核糖核酸、秋水仙碱、利加隆、鳖甲软肝片及中药养阴方剂、活血化瘀药物等。
    4、慢性丙型肝炎目前国内外多使用干扰素治疗。
   
三、重型肝炎
长 期 医 嘱
传染病护理常规
病重或病危
一级护理
床边隔离
低蛋白（或无蛋白）高糖饮食
记24小时出入量
复合维生素B  3片  3次/日
维生素 C   0.3克  3次/日
10%氯化钾  10毫升 3次/日
乳果糖糖浆 10毫升 3次/日
新霉素    0.5克  4次/日
或小檗碱   0.4克 4次/日
苦黄注射液   30-60毫升
或茵栀黄注射液  30毫升
10%葡萄糖液    500毫升
 静滴  1次/日
丹参注射液  10毫升
维生素K1    20毫克
10%葡萄糖液 250毫升
    静滴  1次/日
促肝细胞生长素80-120毫克
10%葡萄糖液250毫升
    静滴  1次/日
复方支链氨基酸100毫升 
    静滴  1次/日
或肝病用复合氨基酸注射液（肝安注射液）250毫升
    静滴  1次/日

临 时 医 嘱
（前1-12项同急性肝炎）
凝血酶原时间测定
胆碱酯酶测定
血氨和血糖测定
新鲜血浆200毫升  静滴
或10%人血白蛋白  50毫升  静滴

注：1、重症肝炎病情复杂，病死率高，应权衡各种治疗方法的利弊，采取综合性治疗措施。
    2、治疗重点应针对促进肝细胞再生和预防发生严重并发症如肝昏迷、脑水肿、出血、肝肾综合征和各种感染等。
    3、应严格限制蛋白摄入（每日＜0.5克/千克），已出现肝昏迷者，禁止蛋白摄入。
    4、此类病人易发生脑水肿，故补液以糖为主，补液量不超过1500-2000毫升/日。已发生脑水肿者，应及时脱水。
    5、重症肝炎大出血常因凝血因子缺乏、DIC和急性胃粘膜糜烂而致。疾病早期即可用各种止血药物，多次少量输新鲜血（因库存血能诱发肝昏迷）或凝血酶原复合物；可用丹参、茛菪类药物预防DIC。各种止酸药可保护胃粘膜，但一般不用氢氧化铝胶，因它能引起便秘而诱发或加重肝昏迷。
    6、重症肝炎易并发各种感染，应加强病房管理和室内消毒。一旦发生感染，则应用最有效的抗生素。
    7、有条件者可隔日交替使用新鲜血浆和人血白蛋白，效果显著。
    8、如已发生各种并发症，参考有关章节处理。DIC时肝素用量宜偏小。
    9、慢性重症肝炎因原有肝病基础，应注意食管下端静脉曲张。
   10、有条件者可作血液滤过或血浆置换或生物人工肝支持等治疗。

[输液组方]
一、甲型病毒性肝炎
(1)10％葡萄糖注射液    250-500ml
   茵栀黄针    20ml
     静脉滴注，qd
(2)10％葡萄糖注射液    250ml
   强力宁针    80-100ml
     静脉滴注，qd
(3)10％葡萄糖注射液    250ml
   复方丹参针    20ml
     静脉滴注，qd
(4)10％葡萄糖注射液    500ml
   肝泰乐针    1.0g
   维生素C针    3.0g
     静脉滴注，qd

二、乙型病毒性肝炎
(1)10％葡萄糖注射液    500ml
   阿糖腺苷针    8mg／(kg·d)
     静脉滴注，qd
(2)10％葡萄糖注射液    250ml
   强力宁针    100ml
   肝泰乐针    160~240mg
     静脉滴注，qd
(3)复方氨基酸注射液    250ml
     静脉滴注，qd
(4)林格液    500ml
   ATP针    60mg
   辅酶A针    200U
   维生素C针    4.0g
   维生素B6针   0.2g
   门冬氨酸钾镁针    40ml
     静脉滴注，qd
(5)10％葡萄糖注射液    250ml
   胸腺肽针    20mg
     静脉滴注，qd

一、急性肝炎及瘀胆型肝炎
（一）临床治愈标准：主要症状消失；肿大的肝脾回复正常或明显回缩，无明显压痛或叩痛；肝功能回复正常。
（二）治愈标准：临床治愈标准各项随诊，1年无异常改变，且病原学及现症感染血清学检查阴性。
二、慢性肝炎
（一）好转标准：主要症状消失；肝脾肿大稳定不变，且无明显压痛及叩痛；肝功能正常或轻微异常。
（二）基本治愈标准：自觉症状消失；肝脾肿大稳定不变或回缩，无压痛及叩痛；肝功能正常；且上述各项保持稳定1年以上。
（三）治愈标准：达到基本治愈标准，且停止治疗1年后病原学及血清学检查仍为阴性。